Salute del perineo per il benessere della donna

Il pavimento pelvico… cenni di anatomia

Il perineo è una regione anatomica situata nella parte inferiore del bacino.

Il pavimento pelvico o perineo è’ costituito da muscoli, fasce e legamenti che, come un’amaca, sostengono gli organi contenuti nella pelvi (vescica, utero, retto…).

Il perineo ha forma di losanga (forma romboidale) il cui apice anteriore corrisponde al contorno inferiore della sinfisi pubica, l’apice posteriore corrisponde all’apice del coccige e i due apici laterali corrispondono alle tuberosità ischiatiche; la linea che idealmente congiunge le due tuberosità ischiatiche (denominata linea bisischiatica) divide la regione perineale in due triangoli denominati

• regione perineale anteriore urogenitale
• regione perineale posteriore anorettale

   Il pavimento pelvico, inoltre, viene abitualmente suddiviso in 3 strati:

1. lo strato più profondo è rappresentato dal  ”diaframma pelvico” che è comune sia alla regione perineale anteriore sia alla regione perineale posteriore;
2. lo strato intermedio è rappresentato dal “diaframma uro-genitale” ( o “trigono uro-genitale“)ed è proprio della regione perineale anteriore;
3. lo strato più superficiale prende il nome di “piano superficiale del perineo“.

 1. Diaframma pelvico…i muscoli come sostegno

Il diaframma pelvico, che  rappresenta lo strato più profondo del pavimento pelvico, ha la forma di un imbuto  a concavità superiore ed è attraversato nel più declive dal retto venendo così diviso in due parti:

• la cavità pelvica superiormente

• le 2 fosse ischio-rettali destra e sinistra inferiormente

Il diaframma pelvico è costituito da 2 muscoli pari e simmetrici che sono:

•  anteriormente il muscolo elevatore dell’ano  

• posteriormente il muscolo ischio-coccigeo

• Muscolo elevatore dell’ano ha forma quadrangolare e rappresenta la porzione più importante del diaframma pelvico; esso  può venire a sua volta suddiviso in altri gruppi muscolari:

1. muscolo pubo-coccigeo che origina a livello del pube per dirigersi verso il coccige;
2. muscolo ileo-coccigeo che segue latero-posteriormente il muscolo pubo-coccigeo e che origina dalla porzione posteriore dell’arco tendineo del muscolo elevatore dell’ano e dalle spine ischiatiche per terminare a livello del coccige e del rafe anococcigeo (punto di inserzione delle due metà posteriori del muscolo elevatore dell’ano);
3. muscolo pubo-rettale che parte dal pube e nel suo percorso iniziale non è facilmente distinguibile dal muscolo pubo-coccigeo e va a formare una sorta di fionda che circonda il retto.

• muscolo ischio-coccigeo, invece, segue posteriormente il muscolo ileo-coccigeo e origina dalle spine ischiatiche per terminare a livello dell’osso sacro e del coccige

2. Diaframma o trigono uro-genitale

Il Diaframma , o trigono, urogenitale, che rappresenta lo strato intermedio del pavimento pelvico occupandone la regione perineale anteriore, è costituito principalmente da:

• muscolo trasverso profondo del perineo che è un muscolo pari e simmetrico che origina dal ramo ischiopubico dell’osso dell’anca per andare a congiungersi alla porzione controlaterale in corrispondenza del centro tendineo del perineo
• muscolo sfintere striato dell’uretra che è un muscolo impari formato da fibre striate ad andamento circolare che, nella donna, circondano uretra e vagina

3. Piano superficiale del perineo

Il piano superficiale del perineo in corrispondenza della regione perineale anteriore è costituito dai muscoli bulbocavernosi e dai muscoli ischiocavernosi.

• I muscoli bulbocavernosi anteriormente circondano con le proprie fibre il clitoride mentre, posteriormente, a livello del rafe perineale si incrociano con le fibre controlaterali dello sfintere esterno dell’ano

• I muscoli ischiocavernosi rivestono nella donna la base del clitoride e contribuiscono alla funzione erettile

Il piano superficiale del perineo in corrispondenza della regione perineale posteriore è costituito dal muscolo sfintere esterno dell’ano che è un muscolo striato che circonda l’ano.

A completare il quadro muscolare dello strato più superficiale del pavimento pelvico troviamo il muscolo trasverso superficiale del perineo, muscolo pari che partendo dalle tuberosità ischiatiche si congiunge alla porzione controlaterale in corrispondenza del centro tendineo del perineo.

Strutture fasciali e legamentose di rinforzo

All’azione di sostegno partecipano alcune lamine aponeurotiche, legamenti e fasce connettivali:

• aponeurosi perineale superficiale;

• aponeurosi perineale media;

• aponeurosi perineale profonda (costituita dagli elevatori dell’ano e dal connettivo sottoperitoneale)

• Legamenti di sospensione: pubo-prostatici, pubo-vescicali

• Fascia vescicale o vescicodurale che mette in connessione le strutture connettivali della vescica con la dura madre cranica

• Legamenti ombelicali laterali

• Legamenti vesciali anteriori e sottopubici che collegano la faccia posteriore della sinfisi pubica alla base della vescica, legamenti-muscoli pubo-vescicali e nel maschio anche la prostata, legamenti pubo- prostatici

• Legamenti vescicali posteriori che delimitano, da ciascun lato, il cavo rettovescicale

Nella donna la fascia endopelvica, avvolgendo i visceri, crea dei legamenti quali:

Legamenti uterini

legamenti rotondi

legamenti larghi

legamenti utero sacrali e cardinali di Mackenrodt

Nella donna anteriormente alla vagina si presenta la fascia vescico-vaginale e posteriormente alla vagina la fascia retto-vaginale di Denonvilliers che separa la vagina dal retto

I legamenti sono sotto il controllo del Sistema Nervoso Autonomo o vegetativo (SNV)

I legamenti pelvici, che hanno funzione di sospensione, contribuiscono con la struttura muscolare del perineo a mantenere in sede gli organi pelvici
È interessante notare che i legamenti sono soggetti al controllo ormonale e quindi sottostanno alla regolazione data dal SNV. In particolare nella donna, l’apparato ginecologico( questo è un discorso che vale per tutti gli organi, anche nel maschio), è quello che risente della variabilità secondo lo status neurovegetativo di base, per cui avremo che durante il mese la donna avrà momenti di lassità e momenti di rigidità indotta dalla situazione ormonale(ne è esempio il previsto fenomeno pre-gravidico: ogni mese, al 27° giorno del ciclo, normalmente, per 24-48 ore diciamo che la sinfisi pubica, le articolazioni sacro-iliache, le articolazioni sacro-coccigee, le coxe saranno enormemente più mobili per rilasciamento di relaxina in circolo, ragion per cui il concetto di legamento va superato dal punto di vista meccanico mentre andrebbe visto come un vero e proprio organo.

A cosa serve..

Funzioni del Perineo

Le funzioni svolte dal perineo sono diverse:

• Sostegno, protezione e contenimento degli organi interni

La regione perineale rappresenta un piano di sostegno per gli organi della cavità addominale e pelvica (vescica, uretra, retto e, nella donna, utero e vagina). Oltre ad avere un tono di base in grado di mantenere gli organi pelvici al loro posto, i muscoli che costituiscono il “pavimento pelvico” agiscono in sinergia e sono anche capaci di contrarsi volontariamente, garantendo un appoggio solido e sicuro.

• Continenza urinaria e fecale

Il perineo è perfettamente in grado di mantenere la pressione intraddominale e gestire eventuali variazioni con un meccanismo automatico di contrazione. I muscoli della regione perineale decorrono ai lati dell’uretra (canale che porta l’urina dalla vescica all’esterno) e reagiscono contraendosi, interrompendo la minzione, o rilassandosi, permettendo di riprenderla. Il perineo contribuisce così a mantenere la continenza urinaria, in sincronia con lo sfintere dell’uretra.

Con simili modalità, la regione contribuisce alla buona continenza fecale, regolando la chiusura e l’apertura degli sfinteri. Se i muscoli del perineo sono tonici e forti, queste funzioni sono garantite sia a riposo, che durante gli sforzi (tosse, corsa, risate ecc.).

• Gravidanza e parto

Nel corso della gestazione, il perineo assume una particolare importanza, in quanto contribuisce a sostenere il peso del feto. Durante il parto, invece, questa regione asseconda la fuoriuscita del nascituro.

• Sessualità

La regione perineale ha un ruolo rilevante nella vita sessuale: oltre ad essere considerata una zona erogena, quando è tonica previene problemi di sessualità sia maschile, sia femminile. Nell’uomo, il muscoli del perineo permettono una controllo dell’eiaculazione nel corso del rapporto sessuale: in partica, quando si contraggono volontariamente, viene bloccata la fuoriuscita dello sperma. Nella donna, il perineo permette di contrarre volontariamente la vagina, partecipando alla fase motoria dell’orgasmo, rendendolo più o meno intenso.

Localizzazione e rapporti con altre strutture

Il perineo è situato in posizione mediana tra la radice delle cosce e corrisponde alla parete inferiore del tronco. In pratica, questa regione va dalle ossa pubiche, anteriormente, al coccige posteriormente.
In entrambi i sessi, il perineo è in rapporto con le ultime porzioni di:

• Apparato urinario;

• Apparato genitale;

• Apparato digerente.

Relazioni con la nostra respirazione ed il diaframma

I muscoli del perineo si muovono in sincronia con il diaframma durante la respirazione:

Durante l’inspirazione, il diaframma scende per fare spazio ai polmoni; al contempo, il perineo asseconda l’aumento di pressione all’interno dell’addome, abbassandosi.

Durante l’espirazione, il diaframma risale e, a sua volta, il perineo ritorna al punto di partenza.

Quando qualcosa non funziona..

Le disfunzioni del pavimento pelvico

La disfunzione dei muscoli del pavimento pelvico può essere concausa di molte condizioni tra cui:

• incontinenza urinaria da stress,

• incontinenza fecale

• disfunzione sessuale

• rilassamento pelvico

• sindrome dell’elevatore dell’ano

tutti problemi di cui si parla poco e mal volentieri perché ritenuti imbarazzanti.

Dato che i sintomi possono limitare la funzionalità quotidiana della donna e le disfunzioni del pavimento pelvico sono spesso evitabili, si dovrebbe insistere sulle prevenzione attraverso l’educazione e l’esercizio prima che i problemi insorgano. Inoltre le disfunzioni uroginecologiche hanno cause multifattoriali e richiedono pertanto una attenta valutazione del medico ginecologo.

Se non c’è necessità chirurgica e la valutazione medica indica una disfunzione muscolare, l’osteopata può lavorare sull’interrelazione tra struttura e funzione del bacino. Egli si occupa infatti delle componenti di disfunzione somatica e muscolo-scheletrica che influiscono sul dolore pelvico e sui disturbi della pelvi.

Tutti i programmi di trattamento dovrebbero incorporare esercizi mirati a migliorare la funzione neuromuscolare del complesso muscolare del pavimento pelvico.

Incontinenza

 Il pavimento pelvico femminile è soggetto ad una serie di eventi fisiologici che possono causare alterazioni delle strutture muscolo-fasciali-ligamentose tali da alterare la posizione e soprattutto la funzione di questi organi.

Una riduzione del sostegno può avvenire per debolezza congenita o evolutiva delle strutture di sostegno o per un loro danneggiamento durante il parto; il tessuto cicatriziale può limitare la contrattilità muscolare. Le pazienti nel post-partum hanno spesso paura, a causa del dolore, di riattivare il perineo. Le strutture di sostegno sono influenzate anche dalla menopausa e dall’invecchiamento.

Tosse cronica, stitichezza cronica e sforzo durante la defecazione possono causare incontinenza anorettale con stiramento del perineo e denervazione sfinterica.

I disturbi del pavimento pelvico comprendono, oltre alla presenza di prolassi, l’incontinenza urinaria, la ritenzione urinaria, l’incontinenza fecale e la stipsi.

Mialgia tensiva

La mialgia tensiva del pavimento pelvico costituisce un insieme di diagnosi di diverse sindromi della muscolatura pelvica. Si tratta di una disfunzione da ipertonia del sistema muscolo-scheletrico e uroginecologico meglio nota come sindrome del muscolo elevatore dell’ano. Il primo sintomo è un dolore difficilmente localizzabile, nelle zone perivaginali o perirettali, nei quadranti addominali inferiori, nel bacino, nella regione soprapubica o del coccige o lungo la parte posteriore delle cosce.

È coinvolta una alterazione posturale che causa un pattern scorretto e inefficace dei muscoli di sostegno, così come una disfunzione somatica del bacino non trattata che provoca ipertonia come risultato della limitazione della motilità delle articolazioni pelviche e delle relative strutture.

Le sindromi mialgiche creano dolore, ipersensibilità e fenomeni autonomi da trigger point nei muscoli coccigeo, elevatore dell’ano, otturatore interno, grande adduttore, piriforme o addominale obliquo.

Riassunto fisiopatologico

Possiamo suddividere le problematiche del pavimento pelvico in 2 gruppi di disturbi:

• Disturbi somatici diretti

Problematiche funzionali dei visceri del piccolo bacino
Incontinenza (urinaria e/o fecale)
Ritenzione urinaria
Disfunzioni sessuali (dispareunia)
Ptosi viscerale (vesciale, rettale, uterina)
Infiammazioni degli organi pelvici (vulvodinie, prostatiti)
Dolore pelvico cronico
Mialgia tensiva

• Disturbi somatici indiretti

Psoas e diaframma toracico
Problematiche funzionali dei visceri del piccolo bacino
Disordini posturali, fino a delle false dismetrie d’arto con sindromi associate
Punti trigger miofasciali nella parte bassa dei retti dell’addome
Disfunzioni del bacino e della colonna
Cefalea ed emicrania muscolo-duramerica

In cosa consiste il trattamento osteopatico

Per le problematiche del pavimento pelvico, ma così avviene per qualsiasi problematica dell’intero corpo, la valutazione osteopatica proprio per i suoi principi, parte da una valutazione globale alla quale seguirà una valutazione distrettuale specifica.

La valutazione ed il trattamento globale prenderà soprattutto in considerazione la valutazione delle seguenti strutture:

• CRANIO: il sistema urogenitale è sotto influenza dell’asse IPOTALAMO-IPOFISI spesso associati a fissazioni della sincondrosi sfenobasilare o delle suture occipito-parietali o occipito-mastoidea
• VERTEBRE CERVICALI,CLAVICOLA E PRIMA COSTA segmenti in relazione con il GANGLIO STELLATO e la TIROIDE
• VERTEBRE DORSO-LOMBARI-SACRALI (D10-S5) in correlazione ai gangli ortosimpatici e al parasimpatico sacrale che innervano l’apparato urogenitale, intestinale e muscolo scheletrico di distretto.
• ARTI INFERIORI con fissazioni solitamente alle articolazioni peroneo-tibiali,scafoide, quinto metatarso
• FEGATO come struttura implicata nella regolazione ormonale. Il fegato infatti è responsabile nella secrezione di ormoni nel torrente ematico e svolge un ruolo vitale nella concentrazione di glucosio nel sangue; è inoltre responsabile della secrezione di proteine e di aminoacidi, come l’epcidina e angiotensina, cruciale per il buon funzionamento del sistema immunitario e la circolazione sanguigna. Il fegato elimina ormoni attraverso la bile , in modo che una sovrabbondanza di certi ormoni, come ad esempio androgeni ed estrogeni, non si accumulano nei tessuti del corpo e causare escrescenze anormali, come fibromi uterini e cisti ovariche e del seno. Il fegato ha un ruolo importante per le sue connessioni fasciali e aponeurotiche con la vescica e di continuazione con la prostata
• RENE E SURRENE in relazione al fatto che un eccesso di metabolismo surrenalico (spesso in correlazione con un situazione di stress emotivo-situazionale) può provocare un aumento di una piccola quantità di androgeni (deidroepiandrosterone o DHEAS)
• DIAFRAMMA TORACICO per la stretta correlazione col diaframma pelvico

La valutazione ed il trattamento specifici del pavimento pelvico prevedono la valutazione di:
• BACINO, SACRO E COCCIGE come costituenti ossei e articolari del pavimento pelvico, nella loro biomeccanica funzionale
• DIAFRAMMA PELVICO E UROGENITALE, quest’ultimo soprattutto come regolatore delle pressioni addominali e permittente al corretto afflusso/efflusso vascolare. La valutazione prevede un accurato studio delle strutture muscolari e fasciali e loro funzionamento
• VISCERI DEL PICCOLO BACINO per valutarne mobilità e motilità ad influenza sul pavimento pelvico


Il trattamento osteopatico si completa con la collaborazione di altri specialisti per la valutazione in caso di propria patologia (specialista ginecologo, urologo o colonproctologo).

gli esercizi…

Il trattamento osteopatico si completa con l’educazione posturale e un programma di esercizi per il pavimento pelvico. A tal proposito è prima di tutto indispensabile valutare la funzionalità muscolare con una contrazione del pavimento pelvico chiedendo di “stringere come per trattenere l’urina” osservando anche l’eventuale contemporanea contrazione della muscolatura addominale, glutea e adduttoria degli arti inferiori. L’azione di questi muscoli è fisiologicamente sinergica, ma equilibrata e finalizzata al mantenimento della continenza secondo la direzione endoaddominale delle pressioni. Nel caso si perda questo schema per deficit del pavimento pelvico, il primo tentativo di compenso messo in atto è il maggior reclutamento della muscolatura sinergica ma non direttamente implicata nell’azione di chiusura sfinterica.

Il trattamento riabilitativo pelvico consiste in una serie di esercizi di contrazione e di rilasciamento della muscolatura del pavimento pelvico per riportarla sotto il controllo della volontà, strutturati secondo un programma sequenziale, a partire dall’approccio propriocettivo intravaginale sino la ripristino degli automatismi addomino-perineali.

Sono previste tre fasi:

• esercizi per il riconoscimento dei muscoli del pavimento pelvico da contrarre verificando che non si contraggano i muscoli dell’addome e della natica;

• esercizi per il rinforzo dei muscoli del pavimento pelvico in posizione supina, seduta e in piedi;

• esercizi per l’automatizzazione dell’attività dei muscoli del pavimento pelvico, effettuando le contrazioni mentre si esegue una qualsiasi attività di vita quotidiana.

Bibliografia

1. Serge Paoletti, Le Fasce,E.S.O.M.M.,2003
2. AA.VV, Trattato di Anatomia Umana,Vol.3, Milano, Ed.Ermes 2007
3. Barral JP.,Mercier ,Manipolazione Viscerale 1, Milano,Castello Editore, 2006
4. Barral JP., Manipolazione Urogenitale,Castello Editore , 1993
5. Michel Dufour, anatomia dell’apparato locomotore, Testa e tronco, GLM Edizioni Marrapese, 2004
6. Fondamenti di medicina osteopatica, American Osteopathic Association, CEA, 2003

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Dott.ssa Osteopata Simonetta Alibrandi