Pubalgia: rimedi efficaci con l’osteopatia ed esercizi

Voglio illustrarvi come la pubalgia ed il dolore all’inguine possa trovare benefici e rimedi efficaci con l’osteopatia, la cura della postura e gli esercizi specifici e globali.

Chi soffre di pubalgia

La pubalgia è una condizione patologica che si manifesta con un dolore che colpisce la zona pubica, inguinale o l’interno della coscia. Questo dolore compare, spesso, dopo uno sforzo. È un dolore sordo e difficilmente definibile ed è consigliabile non insistere nell’applicazione allo sforzo, ma cercare di capire di che dolore si tratta. Se ne sente spesso parlare in ambito sportivo soprattutto nei calciatori, ma la pubalgia può colpire anche soggetti che non praticano attività fisica intensa e frequente o soggetti sedentari.
Ma come fare a capire se si tratta di pubalgia? Vediamo subito i sintomi più comuni , le migliori cure per alleviare il dolore e gli esercizi per equilibrare tutta la muscolatura che interessa gli adduttori e non solo.

Pubalgia: che cos’è?

Già dal termine si può comprendere di cosa si tratta: pubalgia, algia al pube ossia dolore nella zona pubica. Ho già pubblicato un’articolo sul dolore all’inguine che potrebbe derivare da una tendinite agli adduttori (https://osteopataaroma.com/losteopatia-e-il-dolore-all-inguine-da-cosa-dipende/).

Il dolore che si presenta con un diverso grado di intensità e frequenza è dovuto ad un’infiammazione dei muscoli dell’area interessata tra cui tre importanti muscoli:

1) i muscoli adduttori della coscia (medio adduttore, piccolo adduttore, grande adduttore), il pettineo ed il retto interno

2) i muscoli addominali in particolare il retto addominale

3) l’ ileopsoas

Ma per capire come avviene la pubalgia dobbiamo richiamare l’anatomia del bacino ed i relativi muscoli.

Com’è fatto il bacino: richiami anatomici

Architettura della cintura pelvica

La cintura pelvica, base del tronco, è un vero e proprio anello osteoarticolare chiuso, costituito da tre strutture ossee e da tre articolazioni. 

Componenti ossee

• due ossa iliache, pari e simmetriche
• osso sacro, inpari e simmetrico

Le articolazioni sacro-iliache (poco mobili)

• le articolazioni sacro-iliache (poco mobili) in numero di due che uniscono l’osso sacro a ciascun osso iliaco,
• la sinfisi pubica che unisce i due iliaci sul davanti e costituisce un tipo di articolazione a scarsa mobilità (anfiartrosi).

Bisogna dire che la struttura morfologica è diversa nei due sessi e che questa netta differenza è correlata con le esigenze della maternità. 

Come vediamo schematicamente nella figura la cintura pelvica distribuisce i carichi tra il rachide e gli arti inferiori e l’insieme delle linee di forza costituiscono un sistema trabecolare che distribuisce le tensioni applicate. A motivo della diversa struttura articolare, più grande in alto che in basso, l’osso sacro deve essere considerato come un cuneo che si incastra, verticalmente, tra le due ali iliache. 
Secondo il Kapandji si tratta di un vero e proprio sistema autobloccante la cui consistenza è correlata con il peso che grava sul bacino. Le sollecitazioni sulla sinfisi pubica provocano l’allontanamento delle superfici articolari iliache nell’articolazione sacro-iliaca, perciò il sacro, non essendo più costretto nella sua sede naturale, può spostarsi più facilmente e ciò spiega il perché della logica e completa interdipendenza delle diverse componenti della cintura pelvica.

I muscoli della cintura pelvica responsabili della pubalgia

Gli adduttori

Sono cinque e sono situati nella loggia interna della coscia nel seguente ordine:

• medio adduttore
• piccolo adduttore
• grande adduttore
• pettineo
• retto interno

L’ innervazione agli adduttori è assicurata dai nervi otturatore e femorale(L2-L4).

I muscoli dell’addome

La parete addominale, davanti e lateralmente è composta da cinque muscoli per lato.

Davanti e vicino alla linea mediana dal retto addominale e dai piramidali.

Lateralmente, da tre muscoli larghi, che dalla superficie in profondità sono: il grande obliquo ,il piccolo obliquo ed il trasverso.

L’innervazione dei muscoli addominali e della cute sono innervati dai nervi spinali dorsali da T7 a T12 e L1.

I nervi intercostali da T7 a T11 lasciano i rispettivi spazi intercostali passando all’interno delle cartilagini costali e proseguono lungo la parete addominale antero-laterale tra i muscoli obliquo interno e traverso dell’addome. Raggiungono poi la faccia laterale del muscolo retto dell’addome. Non appena si avvicinano alla linea mediana, un ramo cutaneo anteriore attraversa il muscolo retto dell’addome e la parete anteriore della guaina del retto per innervare la cute.

Il nervo spinale toracico T12 (nervo sottocostale) segue un decorso simile a quello degli intercostali.

Il muscolo ileopsoas

Già ho ampiamente parlato di questo importante muscolo, flessore dell’anca ed azione importante sul bacino.

Vi rimando per la sua anatomia all’articolo https://osteopataaroma.com/mal-di-schiena-e-ileopsoas-il-colon-irritabile/

Il canale inguinale possibile causa della pubalgia

È rappresentato da una struttura tubulare rivestita dagli elementi della parete addominale anteriore e laterale situata nella regione inguinale(area di giunzione tra la parete addominale anteriore e la coscia). Il canale inguinale è costituito da elementi muscolari e aponeurotici: esso inizia a livello dell’anello inguinale profondo, e continua per 4 cm, terminando a livello dell’anello inguinale superficiale. La sua funzione è quella di liberare il passaggio del funicolo spermatico nell’uomo ed il legamento rotondo dell’utero nella donna. Inoltre, in entrambi i sessi, il nervo ileo inguinale attraversa parte del canale, uscendo dall’anello inguinale superficiale con gli altri contenuti. Il canale contiene inoltre il ramo genitale del nervo genito femorale. È in direzione obliqua verso il basso e l’interno e presenta quattro pareti e due orifici:

• l’anello inguinale profondo(interno): costituisce l’inizio del canale inguinale ed è a metà strada tra la spina iliaca anteriore superiore(SIAS) e la sinfisi pubica, si trova appena sopra il legamento inguinale e immediatamente a lato dei vasi epigastrici inferiori.
• l’anello inguinale superficiale (esterno): si trova all’estremità del canale inguinale ed al di sopra del tubercolo pubico: è un’apertura triangolare nell’aponeurosi dell’obliquo esterno con l’apice rivolto superiormente e lateralmente e I due lati rimanenti(pilastro mediale e laterale) si inseriscono sulla sinfisi pubica e sul tubercolo pubico, rispettivamente.
• la parete anteriore, formata essenzialmente dall’aponeurosi muscolo grande obliquo(esterno),
• la parete superiore (tetto), formata dal bordo inferiore dei muscoli trasverso e piccolo obliquo che passano davanti, a ponte, sopra il cordone formando il tendine di congiunzione,
• la parete inferiore (pavimento), costituita dalla porzione interna dell’arcata crurale, formata dalla meta’ mediale del legamento inguinale,
• la parete posteriore, che è la più complessa, è spessa all’interno è molto più sottile fuori ed è formata solo dalla fascia trasversale(una fascia di tessuto connettivo). È il punto più debole della parete e sede di frequenti ernie inguinali (dirette).

L’innervazione della regione addominale bassa, pube ,radice della coscia

I nervi che danno sensibilità alla regione anteriore dell’addome basso, pube e radice della coscia sono essenzialmente i tre rami del plesso lombare, il nervo genito crurale. Ciò spiega il perché le irradiazioni dolorose si riscontrano nelle diverse forme di pubalgia. La sensibilità invece della faccia posteriore della sinfisi pubica e assicurata dal nervo pudendo, che esce dal plesso pudendo sacrale.

Il plesso lombare e le sue ramificazioni (L1-L2-L3-L4)

Il plesso lombare è formato dai quattro primi nervi a partenza dal rachide lombare da L1 a L4 e da un’anastomosi del ramo anteriore del 12º nervo dorsale (sottocostale). Il plesso lombare si forma nel contesto del muscolo grande psoas in posizione anteriore rispetto alla sua inserzione sui processi traversi delle vertebre lombari. Perciò , rispetto al muscolo grande psoas, i vari rami emergono:

• anteriormente il nervo genito-femorale
• medialmente il nervo otturatore
• lateralmente il nervo ileoipogastrico, ileoinguinale, femorale e cutaneo laterale della coscia

I differenti nervi coinvolti nella pubalgia

I differenti nervi coinvolti nella pubalgia saranno:

Nervi ileo-ipogastrico e ileo-inguinale (L1)

Escono con un singolo tronco dalla vertebra lombare L1, emergono dal margine laterale del muscolo grande psoas, dividendosi poi nei due nervi.

Nervo ileoipogastrico (L1)

Il nervo ileoipogastrico attraversa la superficie anteriore del muscolo quadrato dei lombi, in posizione posteriore rispetto al rene, poi penetra nella parete del muscolo trasverso dell’addome e continua anteriormente tra quest’ultimo e l’obliquo interno ; poi cede tre rami:

• un ramo cutaneo laterale , che termina nei tessuti della regione posteriore laterale alta del gluteo
• un ramo addominale, che garantisce l’innervazione del muscolo obliquo interno e traverso dell’addome
• un ramo genitale cutaneo, che penetrando il muscolo obliquo interno e l’aponeurosi dell’obliquo esterno, si inserisce nella canale inguinale per innervare la pelle del pube, dello scroto o delle grandi labbra e la parte superiore interna della coscia.

Nervo ileoinguinale (L1)

Il nervo ileo inguinale, più piccolo e inferiore rispetto al nervo ileo ipogastrico, come questo incrocia il muscolo quadrato dei lombi, e prosegue il suo decorso verso la cresta iliaca incrociando parte del muscolo iliaco. Entra nel canale inguinale penetrando prima il muscolo trasverso dell’addome e il muscolo obliquo interno. Emerge attraverso l’anello inguinale superficiale e fornisce:

• un ramo cutaneo per l’innervazione della regione supero-mediale della coscia
• un ramo addominale, che garantisce l’innervazione del muscolo obliquo interno e traverso dell’addome
• nell’uomo esce insieme al funicolo spermatico e fornisce l’innervazione cutanea alla radice del pene e superficie dello scroto
• nella femmina esce insieme al legamento rotondo e fornisce l’innervazione cutanea alle grandi labbra e al monte pubico

Il nervo genito crurale o genito femorale (L1-L2)

Esce dai rami anteriori dei nervi delle lombari L1- L2,procede verso il basso nel corpo del muscolo psoas ,quindi discende sulla superficie del muscolo, in posizione retroperitoneale, passando posteriormente all’uretere, per dividersi poi in due rami:

• esterno o femorale :passa sotto l’arcata crurale posteriormente al legamento inguinale ,entrando nella guaina femorale lateralmente all’arteria femorale. Perfora lo strato anteriore della guaina per innervare la pelle della parte antero-superiore della coscia
• interno o genitale : si inserisce nel canale inguinale ed innerva la pelle dello scroto ed il muscolo cremaste nel maschio, e nella donna accompagna il legamento rotondo dell’utero e termina sulla pelle del monte pubico e delle grandi labbra.

Nervo cutaneo laterale della coscia (L1 e L3)

Il nervo cutaneo laterale della coscia origina dai rami anteriori dei nervi L2- L3. Esso origina dal margine laterale del muscolo grande psoas, passando obliquamente verso il basso attraverso il muscolo iliaco verso la SIAS(spina iliaca anteriore superiore). Decorre posteriormente al legamento inguinale ed entra nella coscia.

Il nervo cutaneo laterale della coscia innerva la cute della regione anteriore e laterale della coscia fino a livello del ginocchio.

Nervo otturatore (da L2 a L4)

Il nervo otturatore origina dai rami anteriori dei nervi da L2 a L4. Esso discende dal muscolo grande psoas, emergendo dal suo lato mediale vicino al margine pelvico. Il nervo otturatore continua posteriormente ai vasi iliaci comuni, passa attraverso la parete laterale della cavità pelvica ed entra nel canale otturatore, attraverso il quale ha accesso al compartimento mediale della coscia. Nell’area del canale otturatore, il nervo otturatore si divide in rami anteriori e posteriori che lungo il loro corso nel compartimento mediale della coscia forniscono:

• rami articolari all’articolazione dell’anca
• rami muscolari ai muscoli otturatore esterno, pettineo, adduttore lungo, gracile, adduttore breve e grande adduttore
• rami cutanei alla faccia mediale della coscia
• in associazione con il nervo safeno, rami cutanei alla faccia mediale della parte superiore della gamba e rami articolari dell’articolazione del ginocchio

Nervo femorale (da L2 a L4)

Il nervo femorale origina dai rami anteriori dei nervi da L2 a L4. Esso discende attraverso il corpo del muscolo grande psoas, emergendo dal margine infero laterale del medesimo e continuando nella sua discesa; il nervo femorale e’ laterale rispetto all’arteria femorale e procede posteriormente al legamento inguinale entrando nel compartimento anteriore della coscia. Entrando nella coscia, si divide immediatamente in molteplici rami:

• rami cutanei mediali e laterali che innervano la cute sulla superficie anteriore della coscia
• il nervo safeno che innerva la cute della superficie mediale della gamba
• rami muscolari innervano il muscolo iliaco, pettineo, sartorio, retto del femore , vasto mediale, vasto intermedio e vasto laterale
• rami articolari che innervano le articolazioni dell’anca e del ginocchio

Ramo anteriore di D12-L11

In alcuni casi le pubalgie hanno la loro origine in uno squilibrio intervertebrale a livello della giunzione dorso-lombare, ovvero a livello di D11/12 e D12/L1 (teoria dello sbilanciamento intervertebrale minore di R.Maigne). Bisogna sapere che questi nervi presentano tre rami diversi con possibilità di tre proiezioni dolorose:

• ramo anteriore, con possibilità di dolore pseudo viscerale ,pubalgia e dolore all’anca
• ramo posteriore che può dare lombalgia
• ramo laterale che può dare pseudo nevralgie ,parestesie

I tipi di pubalgia

Nella classificazione più comune esistono diversi tipologie di pubalgia:

• tendinopatia inserzionale (sindrome da sovraccarico inguino-pubico ,S.I.P.) nota anche come tendinite degli adduttori causata da squilibri biomeccanici, complessi, dell’anfiartrosi pubica(l’articolazione tra le due ossa pubiche) , derivati da microtraumi ripetuti e cumulativi dei muscoli adduttori della coscia che danno origine all’infiammazione locale e al dolore; l’affezione può riguardare un solo tendine, più spesso quello dell’adduttore medio o quello del retto interno o di entrambi. Il dolore è presente sul tratto tendineo prossimale di uno dei due muscoli a livello dell’inserzione articolare.
• sindrome sinfisiaria (osteoartropatia pubica di origine traumatica O.P) : causata da microtraumi dei muscoli adduttori che non agendo in modo bilanciato durante i movimenti provocano una disfunzione a carico della sinfisi pubica che comporta l’instabilità del bacino. Un’instabilità sinfisaria ed uno sfregamento possono essere percepiti con la palpazione, con il paziente in appoggio monopodalico alternato (in piedi su una gamba). Le radiografie frontali del bacino consentono di valutare l’importanza delle lesioni, eseguite con una proiezione centrata sulla sinfisi pubica, mentre il paziente è in appoggio monopodalico alternato. Queste radiografie hanno lo scopo di rilevare l’allargamento dello spazio articolare tra le due ossa del pube, l’erosione dei bordi articolari, la presenza di lacune ossee e calcificazione muscolare o tendinea.
• patologia parietale addominale o dell’anello inguinale (P.A.):  Il dolore ha sede a livello sotto pubico, la palpazione dei muscoli obliqui e del retto addominale è dolorosa e l’orificio inguinale è aperto e disteso. Talvolta si può rilevare uno stato pre-erniario, o addirittura di trovare un avere propria ernia inguinale. La tosse può esacerbare i dolori irradiati spesso ai testicoli(ma ciò vale anche per tutte le altre attività perché richiedono un aumento della pressione intra-addominale:starnutire,defecare,ecc.). Ricordiamo che l’ernia inguinale è la protrusione o il passaggio di un sacco peritoneale, con o senza contenuti addominali, attraverso un’area di minor resistenza della parete addominale inguinale e si verifica perché il sacco peritoneale entra nel canale inguinale con una delle seguenti modalità: 1)indirettamente (ernia indiretta), attraverso l’anello inguinale profondo, 2)direttamente (ernia diretta),attraverso la parete posteriore del canale inguinale.
• sindromi miofasciali (S.M.): si caratterizza con un dolore e o fenomeni neurovegetativi riferiti, accompagnati da disfunzioni aventi origine in un punto mio fasciale attivo (Trigger point), cioè una sorta di miofascite del gruppo muscolare degli adduttori (adduttore medio). Si può parlare anche di dolore pseudo radicolare o riferito di origine muscolare.
• alterazioni intervertebrali minori a livello della cerniera dorso lombare(D11-D12/D12-L1) (D.I.M): talune pubalgie hanno la loro origine in uno squilibrio intervertebrale a livello di D11-D12 e D12-L1 , questo perché sono chiamati in causa i rami anteriori dei nervi del rachide D12-L1(emergenza a livello pubico del nervo ileoipogastrico e ileoinguinale) e non i rami posteriori; quindi in questo caso sarebbero indagate le articolazioni che sono responsabili di questo dolore a livello pubico. Bisogna ricordare che questi nervi presentano tre rami diversi : anteriore, posteriore e perforante laterale; quindi tre proiezioni dolorose: lombalgia(ramo posteriore); dolore pseudo viscerale, pubalgia e dolore all’anca (ramo anteriore); pseudo nevralgia e parestesie (ramo laterale). L’irritazione D12 o L1 potrebbe essere la conseguenza di dolori all’inserzione del retto addominale sul pube dovuta ad una ipersensibilità cronica del periostio pubico.
• conflitto disco-radicolare L2/L3/L4(Crurale,femorale o otturatoria): in questi soggetti la pubalgia può essere determinata da ernie discali occulte o protrusioni che generano una radicolopatia ovvero un dolore irradiato agli arti inferiori. Quindi , con esami diagnostici appropriati, possiamo trovare delle patologie disco articolari, l’esistenza di antecedenti di lombalgia, una rigidità eccessiva del rachide e segni di sofferenza del territorio sensitivo o motorio del nervo incriminato. Il dolore radicolare è esacerbato da sforzi di tosse, starnuti, defecazione e la sua topografia è classica secondo il territorio di competenza del nervo (dermatomeri). Nella cruralgia il dolore irradiato risiede nella faccia anteriore della coscia mentre per il nervo otturatore il dolore e la sensibilità sono nella faccia interna della coscia e a livello sottopubico mentre per la parte motoria del nervo riguarda i muscoli adduttori della coscia
• discopatia degenerativa, canale vertebrale retratto (L1/L2/L3/L4):la discopatia degenerativa delle prime vertebre lombari può essere causata dall’invecchiamento discale per eccesso di sport, per cattive condizioni di allenamento o per l’età del paziente; il canale vertebrale retratto può essere congenito, costituzionale e quindi si parla di canale lombare ristretto. Quando la stenosi degenerativa è progressiva si parla sempre di canale lombare retratto dove l’insieme provoca irritazione del territorio radicolare per le sfioramento della dura madre
• sindromi legamentose ileo-lombari : ci possono essere delle “false pubalgie” che hanno origine da sindromi legamentose ileo-lombari che sono quelli che uniscono le apofisi trasverse delle ultime due vertebre lombari (L4-L5) con la parte posteriore superiore dell’osso iliaco e possono essere interessati da anomalie anatomiche come il sacro consolidato (la linea che congiunge I vertici delle ali iliache non passa più nel mezzo del corpo vertebrale della L4 ma più in basso), o le sacralizzazioni e lombarizzazioni di un emilato.
• insidie dell’anca: coxopatie: l’anca è un’articolazione la cui architettura perfetta non ammette il pressappochismo: la sua patologia è caratterizzata dalla coxartrosi che dà dolore inguinale a irradiazione crurale
• pubalgia di origine viscerale: tra i molti soggetti sofferenti di pubalgia ci potrebbe essere una eziologia esclusivamente viscerale che simula una pubalgia classica; bisogna ricordare che in questo caso il termine pubalgia è da considerare nel suo significato letterale, dolore al pube, ed e’ escluso ritenere che una disfunzione o sofferenza viscerale possa deformare o distendere l’anello inguinale. Gli organi più spesso coinvolti sono: nell’uomo, reni (maggiormente ptosi del rene destro), uretra (calcoli uretrali), prostata (prostatite acuta), turbe del transito intestinale costipazione, diarrea, appendicite pelvica, diverticolite sigmoidea, varicocele; nella donna: organi ginecologici (torsione di una ciste ovarica), dismenorrea, ernia crurale (molto più frequente nella donna)
• pubalgia nella donna: riguarda prevalentemente le donne in gravidanza che partoriscono naturalmente

Quali sono i sintomi più comuni della pubalgia?

Il sintomo principale è il dolore che si acutizza dopo il movimento. Nei casi più gravi il dolore compare già al risveglio e la sua intensità è tale da essere invalidante e compromettere anche le attività più semplici come vestirsi, camminare o salire le scale.

Le zone di dolore sono:

• la zona inguinale
• i muscoli adduttori
• i muscoli addominali
• il perineo e gli organi genitali

Quali sono le cause?

Analizziamo le possibili, diverse, cause dell’affezione pubalgica, qual è il fattore che predomina? Qual è l’origine dello squilibrio che causa la pubalgia? Queste che seguono sono le principali domande alle quali dobbiamo rispondere:

• addominali troppo deboli?
• addominali che hanno lavorato e lavorano con impegni metabolici inopportuni (metabolismo aerobico)specialmente negli sportivi?
• adduttori troppo forti?
• debolezza inguinale?
• traumi pregressi del bacino, della gamba e del piede?
• patologie a carico del piede e della schiena?
• dismetria (ineguaglianza)degli arti inferiori?
• cattivo equilibrio tra muscoli estensori e muscoli flessori del tronco?
• disfunzione dei muscoli adduttori della coscia e dei muscoli addominali e dei muscoli psoas?
• sovraccarico muscolare dovuto a disturbi posturali
• origine viscerale?
• iperlordosi lombare?
• discopatie lombosacrali?
• sindrome legamentosa ileo-lombare sacro-iliaca?
• sindrome miofasciale cronica acuta?
• protrusioni discali?
• anomalie dell’articolazione sacro-iliaca e della colonna lombosacrale?
• anteroversione del bacino con orizzontalizzazione del sacro?
• disfunzioni uro-genitali?
• gravidanza e parto?
• malocclusione dentale?

È importante valutare l’anello bacino-anche-colonna lombare e relativi muscoli addominali ,estensori della colonna ,adduttori e addominali ,che deve essere sempre perfettamente equilibrato sia che le problematiche vengano direttamente dai muscoli interessati nella zona, sia che le problematiche vengano da distretti corporei lontani.

Fisiologia del pube e dell’anello pelvico:come si muove?

L’anello bacino-anche sacro e colonna lombare (cintura pelvica) è fondamentale che si muova in un certo modo affinché le sollecitazioni ascendenti e discendenti sulla sinfisi pubica e le articolazioni sacro-iliache siano bilanciate.

Abbiamo visto che il sacro viene considerato come un cuneo che si incastra verticalmente tra le due ali iliache tenuto da fortissimi legamenti sacroiliaci anteriori e posteriori. Questi devono fungere da “freni” ai movimenti del sacro quando si cammina o quando si sta in piedi. Ma dobbiamo anche dire che la struttura morfologica delle articolazioni sacroiliache è tale che i movimenti hanno un’ampiezza piuttosto scarsa (anfiartrosi), quindi deputati esclusivamente alle sollecitazioni che gravano sulla cintura pelvica delle forze ascendenti e discendenti.

Il sacro può effettuare due movimenti:

• nutazione: il sacro gira intorno al suo asse costituito dal legamento assiale cosicché il promontorio ovvero la base, si sposta in basso ed in avanti e la punta del sacro e l’estremità del coccige si spostano all’indietro. Le ali iliache si avvicinano mentre tuberosità ischiatica si allontanano aumentando così il diametro antero-posteriore delle pelvi
• contronutazione: il sacro facendo perno sul legamento assiale si raddrizza, verticalizza fin quando il promontorio non si sposta in alto e indietro e l’estremità inferiore del sacro e la punta del coccige si spostano in basso in avanti. Le ali iliache si allontanano e le tuberosità ischiatiche si avvicinano diminuendo così il diametro antero posteriore del distretto inferiore e aumentando quello superiore.

Possiamo dire secondo studi fatti da A. Delmas che esistono due tipi di soggetti:

• il tipo dinamico , quando le curve del rachide sono molto accentuate, il sacro è molto orizzontalizzato, l’articolazione sacro-iliaca è dotata di una notevole mobilità, si tratta di un soggetto particolarmente evoluto, “sovradattato”, corrispondente ad un alto grado di adattamento alla marcia bipede
• il tipo statico, quando le curve del rachide sono poco accentuate, il sacro è quasi verticale e con un’articolazione sacro-iliaca di scarsa mobilità che ricorda un anfiartrosi; questa caratteristica si presenta molto spesso nei bambini e si avvicina quella che osserviamo nei primati.

La sinfisi pubica chiude questo anello della cintura pelvica, anch’essa un’articolazione definita anfiartrosi, di mobilità molto scarsa o quasi nulla che possiede delle strutture legamentose molto forti che ne fanno un’articolazione molto solida e di difficile dislocazione. Tuttavia solo alla fine della gravidanza e durante il parto, l’imbibizione acque a delle parti molli consente piccoli movimenti di scivolamento e di spostamento.

Durante la marcia ed in stazione eretta ed in appoggio monopodalico le articolazioni della cintura pelvica(anello pelvico) sono sollecitate dal peso del corpo. Le sollecitazione subite dalla sinfisi pubica e dalle articolazioni sacroiliache sia statiche che dinamiche, sono notevoli : queste sollecitazioni si verificano in trazione ,compressione ed oscillazione secondo il tipo di appoggio, e il tipo di gesto. Inoltre possiamo dire che sono aggravate in un soggetto che è in iperlordosi e se presenta delle limitazioni articolari dell’anca.

Rimedi e cure per la pubalgia

Se parliamo di una pubalgia traumatica ,dopo la fase acuta di circa 15-20 giorni da trattare con ghiaccio, riposo , pomate antinfiammatorie , ed eventuale consulto medico, nella fase successiva sarà un valido aiuto avvalersi :

• dell’osteopatia
• dell’esercizio correttivo specifico (stretching,tonificazione)
• di posture correttive globali

Ho racchiuso questo approccio nel mio metodo il Total Body Postural Adjustment.

Il problema ,continuerò sempre a ripetere ai miei pazienti, dovrà essere sempre inquadrato nel corpo come unità, specialmente nelle patologie croniche ed in questo caso della pubalgia cronica. Vediamo meglio come può essere di aiuto l’osteopatia.

Il punto di vista dell’osteopata nella pubalgia

Come abbiamo visto nel paragrafo precedente, le cause che portano la pubalgia sono innumerevoli ,quindi l’approccio per arrivare alla soluzione del problema è quello di eseguire una buona anamnesi remota e prossima del paziente e considerare soprattutto il fattore “tempo” ovvero da quando è presente la pubalgia.

Saper “retrocedere” nel tempo ricostruendo il passato patologico del paziente, eventuali interventi chirurgici, cicatrici, traumi, significa chiarire i collegamenti adattativi che ci possono essere stati e riconoscere l’origine della pubalgia.

L’obiettivo del trattamento osteopatico è di trovare la via da seguire nel corpo affrontando le diverse cause che hanno fatto insorgere la pubalgia.

Per capire meglio l’approccio dell’osteopata possiamo dividere le pubalgie in 2 grandi categorie:

• la pubalgia traumatica
• la pubalgia cronica

La pubalgia traumatica compare in seguito ad un trauma della sinfisi pubica (specialmente negli sportivi), ma un trauma diretto alla sinfisi è rarissimo.

È più probabile, invece, che essa si manifesti per altri motivi. Una caduta sui piedi, per esempio, può comportare che le forze di contatto col suolo risultino asimmetriche, provocando così l’innalzarsi di una branca pubica più dell’altra e quindi un movimento a “forbice” del pube, coinvolgendo in modo non fisiologico i legamenti pubici. 

Oppure ancora, si può verificare una eccessiva tensione dei muscoli adduttori, a causa di un movimento contrastato da opposizione sull’arto inferiore. Questi stress possono deteriorare le inserzioni muscolari e i numerosissimi legamenti che interessano il pube e creare una disfunzione osteopatica. Allo stesso modo cadute sul sedere o problematiche di scompenso tra sacro e coccige possono portare problematiche a livello pubico.

Nella patologia cronica, invece, possiamo ritrovare il pube adattato ad uno schema funzionale alterato. Il pube è il crocevia e il punto d’inserzione di potentissimi muscoli (retto dell’addome, obliqui e trasversi e tutti gli adduttori della coscia) che si organizzano in catene muscolari, è, inoltre, punto di inserzione, attraverso numerosi legamenti, di diverse strutture viscerali (vescica, utero, cordone spermatico, prostata). 

Per la particolare forma e topografia anatomica nel pube vengono a scaricarsi le iperpressioni che provengono dalle catene muscolari ascendenti e discendenti.
Quindi il pube, in questo caso, non è in nessun modo la causa della pubalgia.

Le cause più comuni che un’osteopata valuta e che permettono l’instaurarsi della pubalgia possono essere:

• la riduzione di mobilità del bacino o di un emi-bacino con riduzione di mobilità in senso opposto della sinfisi;
• il conflitto tra adduttori potenti e addominali deboli, dove gli uni tirano in un senso e gli altri nel senso opposto, sino al manifestarsi della sofferenza sia nei muscoli che nei loro tendini, con possibili irradiazioni nelle zone vicine, tra cui lo scroto(per le innervazioni sopra citate);
• la disfunzione articolare dell’anca , ginocchio, caviglia/piedehttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5754850/;
• la riduzione della mobilità vertebrale in particolare lombo-sacrale con compensi adattavi all’osso sacro e al bacino;
• iperlordosi o rettilineizzazione della colonna lombare;
• i microtraumi ripetuti nel tempo specialmente in giovane età, intensamente e su terreni duri;
• l’esagerazione della lordosi lombare(iperlordosi);
• le contratture antalgiche al quadricipite femorale/psoas/muscoli adduttori;
• le disfunzioni del sistema cranio-sacrale in particolar modo negli sport dove si colpisce la palla con la testa parecchie volte;
• le aderenze cicatriziali da interventi chirurgici nella zona pelvica o nelle regioni che la influenzano;
• disfunzione osteopatica viscerale degli organi sopra pubici.

Infatti uno dei principi dell’osteopatia è considerare il corpo come unità, quindi anche i problemi di pubalgia dovranno essere correlati non solo localmente con le problematiche muscolo scheletriche, ma anche con altri tipi di relazioni neurologiche e viscerali.

Dopo un’accurata anamnesi ,l’osteopata procederà con un esame obiettivo della postura ed eseguirà una serie di test osteopatici che daranno la chiave di lettura ed il percorso osteopatico da seguire anche in punti lontani dalla zona del dolore, in questo caso la pubalgia.
Il trattamento consta di tecniche manuali Osteopatiche fasciali, viscerali, strutturali, cranio sacrali.

Gli esercizi per la pubalgia

Il programma di esercizi sarà suddiviso in:

• #1 esercizi di allungamento ,stretching , mobilità articolare
• #2 esercizi di rinforzo, tonificazione
• 3# esercizi di stretching globale sulle catene muscolari
• #4 esercizi aerobici di vascolarizzazione

Il principio degli esercizi sarà quello di:

• aumentare la vascolarizzazione di muscoli e articolazioni, per favorire la riduzione dei processi infiammatori
• rendere più mobili articolazioni troppo rigide
• rendere più forti muscoli troppo deboli

Quindi nel dettaglio andremo a:

1. Attivare il muscolo trasverso dell’addome che stabilizza il bacino e permette il corretto funzionamento degli altri muscoli, in particolare l’ileo-psoas;
2. Allungare i muscoli della parte posteriore della coscia che bloccano il bacino in rotazione posteriore;
3. Allungare i muscoli rotatori esterni dell’anca, in particolare il gluteo medio e il piriforme,
4. Allungare il muscolo retto addominale per evitare la trazione superiore del pube,
5. Rinforzare la muscolatura addominale (retto, piccolo obliquo, trasverso) in modo anaerobico alattacido (6-8 rip. e non un lavoro a ripetizioni lunghe-100)
6. Rinforzare o allungare il muscolo ileo-psoas  a secondo della posizione del bacino e dello stato dell’anca,
7. Allungare e rinforzare gli adduttori, spesso contratti e deboli in caso di pubalgia
8. Rieducare la mobilità lombo-sacrale e la mobilità del bacino
9. Rinforzare o allungare la muscolatura paravertebrale a seconda della curvatura lombare in ipo o iperlordosi

I muscoli adduttori, e gli altri muscoli coinvolti nella pubalgia (psoas e retto dell’addome), svolgono diverse funzioni importanti per stabilizzare il bacino.

Gli adduttori sono muscoli che muovono la coscia internamente e posteriormente, ma lo psoas ed il retto dell’addome sono muscoli importantissimi negli equilibri del bacino e della colonna vertebrale soprattutto lombare.

La completa armonia ed equilibrio della muscolatura che muove la colonna ed il bacino è fondamentale, ovvero tutti i muscoli del bacino e che arrivano al bacino devono essere tonici ma allo stesso tempo elastici perché altrimenti si può creare un sovraccarico a livello dei muscoli adduttori anche senza particolari gesti sportivi.

Inoltre abbiamo visto che le problematiche della colonna vertebrale e dei suoi muscoli sono estremamente comuni, quindi si può facilmente sviluppare una pubalgia per iperlordosi senza necessariamente fare sport.

Gli esercizi per la pubalgia

Come abbiamo visto precedentemente il problema della pubalgia è multifattoriale, e proprio per questo stabilire un protocollo di esercizi mi risulta difficile se non ho la visione completa del paziente. Cercherò di dividere il lavoro in gruppi di esercizi, dando degli spunti di esercizi da eseguire anche se la varietà degli stessi è notevole. Vi proporrò i seguenti esercizi divisi in due video Pubalgia 1 e Pubalgia 2.

#1 esercizi di stretching degli adduttori e dello psoas

#2esercizi di mobilità del bacino e delle anche

#3 rinforzo della muscolatura lombare e addominale

#4 rieducazione specifica degli adduttori

#5 Esercizi di allungamento (stiramento)della catena muscolare posteriore

Lo stretching serve sempre perchè qualsiasi tipo di muscolo per lavorare bene deve essere elastico e della giusta lunghezza per evitare infortuni , strappi e stiramenti; inoltre i muscoli corti spesso sono anche deboli.

Come abbiamo visto nei paragrafi precedenti, una eccessiva debolezza dei muscoli lombari può essere causa di sovraccarico degli adduttori, in quanto influenza gli equilibri del bacino.

Quindi vi proporrò esercizi che vanno a migliorare la stabilità lombare e la stabilità del bacino.

L’esercizio diretto, effettuato a basso carico, è una delle armi più efficaci per contrastare un problema tendineo e quindi vascolarizzare i muscoli adduttori.

Ecco la mia routine di esercizi, fermo restando che non si può generalizzare , quindi il lavoro va fatto su misura per ogni paziente; questo vuole essere un esempio sul tipo di lavoro da eseguire.

Buon lavoro!

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Ciao, sono Simonetta Alibrandi , Osteopata , Posturologa e personal trainer, responsabile del sito. Scopri chi sono..