La lombalgia cronica è spesso associata alla spondilolistesi di tipo degenerativo ma con l’aiuto dell’osteopatia ed esercizi mirati possiamo migliorare la sintomatologia.
Con il termine spondilolistesi si definisce la presenza di uno scivolamento di vario grado, nella maggior parte dei casi in senso postero-anteriore, di una vertebra in relazione alla sottostante. Le cause possono essere congenite, acquisite o idiopatiche.
Essa avviene principalmente a livello del rachide lombare e la sua forma degenerativa può essere presente nel 10-14% degli adulti al di sopra dei cinquant’anni, con il segmento maggiormente colpito da questa problematica di L4-L5.
Questo scivolamento può manifestarsi in avanti rispetto alla vertebra sottostante (anterolistesi) oppure posteriormente (retrolistesi) o lateralmente (laterolistesi). Più la persona è giovane e più il rischio di uno scivolamento in avanti aumenta.
La maggior parte delle spondilolistesi sono in realtà delle anterolistesi che colpiscono più frequentemente la quarta e la quinta vertebra lombare (L4-L5).
La spondilolistesi lombare è una delle maggiori cause di stenosi spinale lombare ed è spesso correlata a dolore lombare irradiato agli arti inferiori.
Caratteristica della spondilolistesi, che la differenzia dalla spondilolisi, è lo scivolamento dell’intera vertebra su quella inferiore, che può causare una compressione delle strutture nervose.
Differenza tra spondilolisi e spondilolistesi
Il termine spondilolisi deriva da “spondilo“, che significa “colonna vertebrale“, e “lisi“, che significa “dividere“. La spondilolisi è un difetto dell’istmo (punto di giunzione tra il peduncolo, le faccette articolari e la lamina) , o pars articularis, della vertebra .
La spondilolisi è spesso un precursore della spondilolistesi e della lombalgia cronica.
La spondilolisi si può avere dalla nascita o può essere la conseguenza di una frattura da stress.
Mentre possiamo dire che nella spondilolistesi si ha uno scivolamento di vario grado di una vertebra rispetto alla sottostante causata da tensioni muscolari e del tessuto connettivo della zona lombare.
Infatti, un’accorciamento dei tessuti molli (muscoli e connettivo) della schiena lombare aumenta la pressione sulle vertebre e può spingere in avanti la 5° vertebra lombare.
Anche in caso di rettilineaizzazione della lombare si può verificare una spondilolistesi.
Quanti tipi di spondilolistesi conosciamo?
Vediamo i vari tipi di spondilolistesi , per poi soffermarci su quella degenerativa dove possiamo agire con un buon programma di trattamenti osteopatici e con l’aiuto di esercizi fisici che contrastano l’inevitabile lombalgia cronica.
La spondilolistesi può essere:
- congenita o displasica
- istmica (dovuta alla lisi della porzione della vertebra chiamata pars interarticularis,spondilolisi dell’istmo vertebrale)
- degenerativa (degenerative spondylolishesis, DS, dovuta ai processi degenerativi del disco e delle faccette articolari)
- traumatica
- da sovraccarico funzionale dovuta alle ripetizione di continue sollecitazioni a carico della colonna vertebrale (fratture da stress)
- patologica
Le spondilolistesi, di qualsiasi natura siano, vengono classificate in base alla percentuale di corpo vertebrale scivolato: I Grado (<25%), II Grado (25-50%), III Grado (50-75%) e IV Grado (>75%).
Per quanto riguarda la popolazione giovane, la forma più frequente è la forma istmica e presenta il massimo rischio evolutivo in età puberale: la scoperta di una spondilolistesi avviene soprattutto fra i 6 e i 20 anni e presenta un’incidenza del 50% fra i due sessi.
Nell’adulto incontriamo maggiormente la forma degenerativa,soprattutto a partire da assottigliamenti del disco intervertebrale e cuneizzazioni vertebrali.
Gli sport più soggetti a questo tipo di lesione sono i tuffi, la ginnastica artistica, il sollevamento pesi ed il golf. La spondilolistesi è infatti facilitata dai frequenti inarcamenti della colonna (a volte protratti fino al suo limite di estensione fisiologico) tipici di questi sport.
La spondilolistesi degenerativa (DS):le cause
La Spondilolistesi degenerativa(DS) è il risultato di fenomeni degenerativi a carico del rachide lombare: rappresenta una instabilità spinale determinata dalla progressiva degenerazione di faccette articolari, dischi intervertebrali e strutture legamentose senza interruzione dell’anello vertebrale posteriore.
Questa condizione clinica viene definita come sublussazione anteriore di una vertebra in relazione alla vertebra sottostante e il livello spinale maggiormente interessato è L4-L5.
I pazienti affetti da DS hanno, nella norma , un’età superiore a cinquant’anni e possono presentare condizioni di Low Back Pain(lombalgia cronica), radicolopatia, claudicatio neurogena e disordini dell’apparato vescico rettale.
Le ragioni che portano allo sviluppo della DS sono:
- artrosi delle faccette articolari con perdita della loro normale funzione di supporto strutturale
- malfunzionamento del sistema legamentoso di stabilizzazione, probabilmente causato da iperlassità
- inefficace stabilizzazione muscolare
Fattori predisponenti la spondilolistesi degenerativa
Come negli altri disordini degenerativi a carico del rachide, i potenziali fattori di rischio includono:
- età uguale o maggiore a cinquant’anni
- sesso femminile
- gravidanze
- etnia afroamericana
- lassità generalizzata
- predisposizione anatomica come l’orientamento sagittale delle faccette articolari e l’iperlordosi
Sintomi della spondilolistesi degenerativa
La spondilolistesi degenerativa(DS) è spesso correlata a :
- dolore lombare (lombalgia cronica)che può irradiarsi agli arti inferiori che si manifesta da tempo e con episodi ricorrenti
- dolore che si localizza maggiormente nelle posizioni che accentuano la lordosi lombare (estensioni del rachide)e si riduce nelle posizioni che la diminuiscono (flessione del rachide)
- dolore che si ha durante modificazioni del carico (come trasferirsi dalla posizione supina a quella seduta), con andamento ingravescente durante il corso della giornata
- negli adolescenti il dolore appare solitamente al termine dello sforzo fisico
- è comune tra i pazienti la sciatalgia, ovvero l’irradiazione del dolore nella zona posteriore della coscia unilateralmente o bilateralmente :in questi casi allo scivolamento si associa un restringimento dell’area del forame di coniugazione, che è il canale osseo attraverso cui le radici nervose escono dal canale vertebrale. Questo restringimento (stenosi) determina un pinzamento o una compressione della radice nervosa.
- può essere presente la claudicatio neurogena, che costringe il paziente a interrompere il cammino e sedersi, oltre a causare una sensazione di freddo ai piedi, marcia alterata, ed episodi di cadute improvvise mentre si cammina.
La gravità della lombalgia riflette il grado di instabilità della vertebra scivolata, mentre il dolore radicolare esprime il grado di stiramento o compressione dei nervi.
Quali esami diagnostici per la spondilolistesi degenerativa?
La diagnostica delle spondilolistesi si avvale di 4 tipologie di esame complementri fra di loro:
- RX lombo-sacrale statica e con prove dinamiche in flesso-estensione: consente di porre diagnosi di spondilolistesi e di misurarne l’entità. Consente inoltre di evidenziare la mobilità dei segmenti vertebrali nei movimenti di flessione ed estensione del tronco;
- RMN lombo-sacrale : evidenzia le condizioni delle strutture nervose all’interno del canale vertebrale consentendo di identificare eventuali compressioni sul sacco durale o sulle radici nervose;
- TC lombo-sacrale : complementarmente alla RMN documenta in modo inequivocabile le alterazioni ossee alla base della listesi;
- Elettromiografia degli arti inferiori: registra indirettamente una eventuale sofferenza delle radici nervose lombari “intrappolate” dalla listesi.
Le immagini possono informare sulla probabilità di progressione dello slip: quando si osserva una marcata riduzione in altezza del disco intervertebrale, l’osteofitosi margino-somatica, l’artrosi dell’articolazioni zigoapofisarie, l’ipertrofia e la calcificazione dei legamenti intervertebrali, possiamo dire che lo scivolamento tende a stabilizzarsi.
In particolare l’esame RX deve essere fatto in queste due proiezioni:
RX in proiezione laterale
Il paziente viene esaminato di profilo.
Questo tipo di indagine permette di ottenere alcuni dati significativi:
- Valutazione secondo Boxall: prendendo come riferimento il muro posteriore del corpo vertebrale della vertebra soprastante e quello della vertebra sottostante, viene semplicemente misurata l’entità dello scivolamento di una vertebra sull’altra.
- Cuneizzazione della vertebra in listesi (solitamente L5): più la cuneizzazione è accentuata, più la spondilolistesi è cronicizzata.
- Inclinazione del sacro in avanti: un’inclinazione della base sacrale maggiore di 37° predispone ad un maggiore scivolamento in avanti di L5 su S1.
- Iperlordosi lombare: spesso compensata dalla cuneizzazione di L5.
- Bilanciere lombo pelvico: la verticale che passa al centro di L5 – S1 mediamente cade 2,5 cm posteriormente alle teste femorali. Questo valore può risultare alterato nei due sensi a seconda del livello di adattamento del rachide lombare.
- Incidenza lombo pelvica: angolo fra la perpendicolare passante per il centro del piatto sacrale e la retta che congiunge il centro del piatto sacrale con l’asse delle teste femorali. Rappresenta un fattore strettamente anatomico: più l’angolo aumenta e più il rischio di spondilolistesi è elevato.
- Verticalizzazione del sacro: una verticalizzazione eccessiva del sacro può essere accompagnata da spondiloptosi, una forma più grave della spondilolistesi.
RX in proiezione sui ¾
Questo tipo di proiezione permette di evidenziare la presenza di una spondilolisi, quella particolare situazione patologica che normalmente accompagna lo scivolamento vertebrale.
La spondilolisi è una frattura dell’istmo vertebrale, cioè quella porzione posteriore dell’arco vertebrale che collega le due superfici articolari.
In questo modo la vertebra superiore, priva di ancoraggio a quella inferiore, tende a scivolare in avanti dando origine ad una spondilolistesi.
Il reperto radiologico tipico è il cosiddetto cagnolino di Lachapelle: si tratta di un’immagine radiologica evocativa che ricorda un cane in cui il muso è costituito dall’apofisi trasversa, l’occhio corrisponde al peduncolo, l’orecchio alla superficie articolare superiore, la zampa anteriore all’apofisi articolare inferiore, il corpo alla lamina e il collo all’istmo.
In caso di spondilolisi il cagnolino appare appunto decapitato in quanto l’istmo (il collo) risulta fratturato.
La postura e l’esame obiettivo del soggetto con spondilolistesi degenerativa
È molto importante intervenire sulla postura dei soggetti con spondilolistesi degenerativa affinché si possa migliorare il loro stato di forma fisica e limitare l’aumento dei gradi della stessa.
Generalmente all’esame obiettivo si possono riscontrare questi elementi caratteristici della postura :
- un’alterazione del tilt pelvico, un accorciamento dei muscoli flessori d’anca e un atteggiamento di flessione delle ginocchia, una maggiore rigidità dei muscoli ischio-crurali, un’andatura con scarsa estensione d’anca, a piccoli passi, simile all’andatura anserina
- spesso si associano alterazioni del distretto superiore della colonna, rigidità (ipomobilità) a carico del rachide toraco-cervicale e toraco-lombare e limitazioni in estensione che porta all’ipermobilità del tratto lombosacrale
- le tensioni legamentose viscerali contribuiscono alla spondilolistesi quindi saranno utili trattamenti di osteopatia viscerale
- anche le tensioni di cicatrici sull’addome quali ad esempio tagli cesarei ,appendiciti ,interventi in laparoscopia possono contribuire alle tensioni e aderenze anteriori.
I rimedi naturali per la spondilolistesi: l’esercizio fisico
Generalmente il trattamento della spondilolistesi degenerativa è conservativo e solo una piccola percentuale ricorre alla chirurgia (10-15%).
Inoltre lo sviluppo di osteofiti,l’ipertrofia ,l’ossificazione dei legamenti e l’artrosi delle faccette articolari possono portare a una stabilizzazione secondaria, che nel tempo previene la progressione dello scivolamento anteriore vertebrale.
Il trattamento conservativo con esercizi fisici è raccomandato per:
- ridurre il dolore
- per ripristinare il range del movimento(ROM)
- per ridare funzionalità in toto al rachide
- per la mobilità del tessuto neurale
- per rinforzare la muscolatura
Nelle condizioni di stenosi la flessione anteriore della colonna allevia i sintomi, poiché aumenta il diametro antero-posteriore del canale spinale; in alcuni casi i pazienti sentono il bisogno di dormire posizione fetale, per ridurre il dolore irradiato agli arti inferiori.
Consigliati esercizi da svolgere quotidianamente, in particolar modo la cyclette poiché promuove la flessione anteriore della colonna, alleviando i sintomi.
La lombalgia cronica (Chronic Low Back Pain)CLBP
La lombalgia cronica è uno dei disordini muscolo-scheletrici più comuni ed è definito come un dolore nella regione bassa della schiena che si manifesta da più di tre mesi.
La presenza di una lombalgia cronica comporta modifiche strutturali e istomorfologiche a carico dei muscoli paraspinali che diminuiscono di dimensioni e si infarciscono di grasso per questo motivo sono maggiormente soggetti ad una facile faticabilità.
La situazione si complica in caso di compresenza di lombalgia cronica e spondilolistesi, cioè uno scivolamento di una vertebra sull’altra.
Ripetute estensioni e iperestensioni della colonna associata rotazioni sono fattori predisponenti per la comparsa del problema. Tale alterazione anatomica ,come detto nel capitolo precedente, può avere una natura traumatica,sportiva, ma soprattutto degenerativa e spesso è associata all’avanzamento dell’età.
Gli esercizi migliori per la spondilolistesi degenerativa
Nei pazienti affetti da spondilolistesi si osserva spesso una ridotta mobilità in estensione del rachide toracico, così come una ridotta estensione d’anca, il cui effetto compensatorio sui segmenti ipermobili (lombosacrale), può determinare un peggioramento dei sintomi.
L’obiettivo è garantire una migliore distribuzione della mobilità di tutto il rachide, riducendo lo stress in estensione del tratto lombosacrale, al fine di prevenire o ridurre lo scivolamento anteriore delle vertebre lombari e la compressione delle strutture nervose.
Un buon programma di esercizi mirerà a:
- mobilizzazione del distretto toracico in senso antero-posteriore, per il recupero della mobilità in estensione
- esercizi in flessione lombare
- stretching dei muscoli flessori d’anca che sono iperlordosizzanti (ileopsoas)
- incrementare la mobilità in estensione dell’anca
- rinforzo dei muscoli glutei(estensori d’anca)
- attivazione della muscolatura addominale e lombare profonda
- attivazione del muscolo Trasverso dell’addome (muscolo profondo dell’addome)
- attivazione del muscolo Muscolo multifido (provoca l’estensione e rotazione verso il lato opposto della colonna vertebrale)
- tecniche rieducative globali per la postura(posture Mézières)
Osteopatia e spondilolistesi degenerativa:può dare un aiuto?
Cosa può fare l’osteopatia nei pazienti affetti da spondilolistesi?
In caso di spondilolistesi si riscontrano sempre squilibri funzionali osteopatici (li vedremo successivamente)a livello della colonna vertebrale e del bacino che potrebbero derivare da tutto il corpo e “ribaltarsi” su queste strutture.
Infatti in osteopatia si considera “Il corpo come unità” e questo è uno dei principi sui quali si basa l’osteopatia.
Dicevamo che queste disfunzioni sono in grado di generare forze notevoli che si scaricano sulle singole vertebre trazionandole verso direzioni diametralmente opposte attraverso i muscoli ed il tessuto connettivo.
Soprattutto il problema è che queste forze vengono esercitate in maniera costante nel tempo.
Uno squilibrio osteopatico, infatti, rimane attivo in maniera continuativa non concedendo mai momenti di ristoro ai tessuti, neanche nelle ore notturne.
La continua tensione per mesi, se non anni, crea infine una rottura degli istmi ossei che tengono ancorate le vertebre e i corpi vertebrali, trattenuti solo dal disco intervertebrale e dai muscoli, cominciano a scivolare verso la direzione di spinta.
Al di là dell’aspetto meccanico, anche la conformazione del bacino sembra essere correlata alla spondilolistesi.
In paricolare l’inclinazione dell’osso sacro sembra essere piuttosto indicativa in questo senso:
- Anteriorizzazione del sacro: un’inclinazione della base sacrale maggiore di 37° favorisce l’anterolistesi di L5 su S1: sembra esistere una correlazione tra l’inclinazione della base sacrale e l’iperlordosi
- Verticalizzazione del sacro: anche la verticalizzazione del sacro, oltre un certo livello, sembra essere associta a spondilolistesi. In altri termini più il sacro va in dietro, più L5 scivola in avanti.
Il trattamento osteopatico per la spondilolistesi
Da un punto di vista osteopatico si interviene sulla riduzione delle disfunzioni meccaniche responsabili della spondilolistesi.
Con l’Osteopatia non si interviene mai sulla vertebra in sé, in quanto le forze che ne determinano lo slittamento solitamente originano da lontano(concetto di globalità dove tutti i sistemi sono connessi).
È necessario quindi individuare con precisione le catene disfunzionali primarie e destrutturarle.
Una volta eliminate le grandi tensioni meccaniche che si scaricano sulla vertebra, allora è possibile lavorare sul tessuto connettivo locale, circostante la vertebra.
Le tecniche utilizzate sono di tipo:
- miofasciale , sulle catene muscolari anteriori dove vengono trattati soprattutto quei gruppi muscolari che tendono a trazionare verso il basso la colonna lombare e il bacino(arto inferiore, pavimento pelvico, cintura addominale)
- cranio sacrale, perché c’è uno squilibrio interno della colonna che origina dalla base del cranio e tende a proiettarsi verso l’osso sacro in maniera diretta:gli squilibri della cerniera lombo sacrale generano quel particolare adattamento di L5 in anterolistesi
- viscerale , perché i visceri contribuiscono spesso alla formazione dell’anterolistesi : visceri del piccolo bacino possono creare tensioni capaci di riflettersi sul pavimento pelvico oltre che sulla zona pubica e i reni, situati in zona retroperitoneale, possono portare adattamenti funzionali a livello dei muscoli grande psoas e piccolo psoas con sviluppo di tensioni anomale a livello del tratto lombare.
- lavoro sulle cicatrici che possono essere elementi di restrizione, trazionando in anterolistesi le vertebre.
Una volta ristabilita la situazione fisiologica è necessario lasciar passare un certo periodo di tempo in modo da far lavorare le correzioni.
Eliminando le tensioni il processo di slittamento si interrompe e, nei casi meno gravi, la vertebra tende a addirittura a retrocedere verso la propria posizione originaria, anche se difficilmente si riesce a tornare ad un riadattamento completo.
Nei casi più gravi, come già specificato, le lisi ossee vengono ridotte per via chirurgica.
Tuttavia, anche in questi casi, è comunque necessario eliminare le catene disfunzionali originarie.
Pertanto, in caso di spondilolistesi, un intervento osteopatico è assolutamente necessario indipendentemente dai rimedi sintomatici comunque intrapresi.
Gli esercizi per la spondilolistesi
Ecco per voi una proposta di esercizi di mobilità articolare e rinforzo muscolare adatti a tutte le lombalgie croniche , il mal di schiena lombare ed in particolare modo ai casi di spondilolistesi degenerativa , considerando che è sempre bene fare una diagnosi dal proprio medico curante o specialista in ortopedia accompagnata da esami diagnostici appropriati.
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Ciao, sono Simonetta Alibrandi , Osteopata , Posturologa e personal trainer, responsabile del sito. Scopri chi sono..