Il diaframma e il mal di schiena

Oggi vi parlo di un argomento interessante: il diaframma, e le sue relazioni con il mal di schiena.

IL diaframma è il muscolo principale per la respirazione a forma di cupola che si trova al centro del nostro torace dividendolo in due:sopra polmoni e cuore e sotto stomaco e fegato.

Ai miei pazienti per far capire com’è posizionato nel corpo e la sua azione meccanica, faccio l’esempio dello “stura lavandini”: il manico formato da tessuti connettivi o “fascia”, parte dalla base della testa( tubercolo faringeo) scende lungo lo sterno(più interno) , e la ventosa (il ventre muscolare del diaframma) si attacca alle costole e alle vertebre lombari.

Dobbiamo sapere che sopra il diaframma ci sono i polmoni ed il cuore, sotto per primi lo stomaco, il fegato e poi gli altri visceri.

I visceri sopra il diaframma hanno una pressione negativa e quelli sotto una pressione positiva(questo concetto lo spiegherò dopo).

Riprendendo l’esempio dello “stura lavandini” , sappiamo tutti che per avere un’efficacia nel liberare da blocchi nello scarico del lavandino, l’azione della ventosa deve essere di compressione e decompressione ovvero risucchio : se non c’è questo doppio meccanismo il lavandino rimarrà attappato o perché non si è spinta a fondo la ventosa, o perché non c’è stata l’azione di ritorno.

L’azione del diaframma sui visceri sortisce lo stesso effetto: una sorta di massaggio viscerale dove il fegato , contenente circa 2,5 lt di sangue, ha bisogno di essere compresso e aspirato per funzionare bene.

Il diaframma :un pò di anatomia..

Lo possiamo paragonare anche ad un “fungo” se lo vediamo dal basso verso l’alto: il diaframma presenta due cupole di ventre muscolare che si riuniscono nel centro frenico(porzione tendinea centrale del diaframma) , una parte vertebrale ovvero i “pilastri” del diaframma e una parte costale.

#porzione vertebrale

• pilastro destro si inserisce sulle vertebre lombari L2-L4 e relativi dischi
• pilastro sinistro si inserisce sulle vertebre lombari L2-L3 e relativi dischi

N.B. Notare che con questa inserzione asimmetrica sulle vertebre lombari già potrebbe creare tensioni in rotazione sulle stesse vertebre.

#porzione costale

• dalla faccia interna delle ultime 6 coste(sono 12 totali),intrecciandosi con un muscolo importante addominale, il muscolo trasverso
• si inserisce sulla parte bassa dello sterno e sulla superficie interna del processo xifoideo(l’ultima parte dello sterno.)

#centro frenico(tendine centrale)

• tutte le fibre muscolari terminano sulle parti posteriori,laterali ed anteriori del centro frenico, la grande area tendinea del muscolo diaframma che per questa sua particolarità rientra nella tipologia di muscolo digastrico.

Quindi al centro del diaframma questo tendine (centro frenico) è il “punto di appoggio” grazie al quale il diaframma esercita la sua azione.

Orifizi del diaframma

Il diaframma è caratterizzato da tre importanti “fori”, ovvero aperture che servono a far passare le strutture vascolari ed il tubo digerente che arrivano dall’alto.

Le aperture che si creano sulle parti muscolari e tendinee del diaframma servono per far passare:

•  l’aorta addominale e dotto toracico(sistema linfatico), la principale arteria dell’addome ed il grosso vaso di ritorno del sistema linfatico attraverso l’orifizio aortico(di natura osteo-fibrosa) a livello della 12 vertebra toracica (D12)-1 lombare (L1)
• la vena cava ed il nervo frenico dx ,il vaso del sistema venoso ed il nervo che fa contrarre il diaframma attraverso l’orifizio della vena cava inferiore(fibroso) a livello della 9 vertebra toracica
•  l’esofago, il canale che porta allo stomaco attraverso l’orifizio esofageo(muscolare) a livello della 10 vertebra toracica insieme al passaggio dei nervi vaghi dx e sx importantissimi nervi per la motilità dell’apparato digerente: questo orifizio muscolare è creato dall’incrocio dei pilastri , durante l’inspirazione si chiude e durante l’espirazione apre perché funge da meccanismo “antireflusso” naturale, ecco perché di estrema importanza.

Innervazione del diaframma

Il diaframma è innervato dai nervi frenici dx e sx che hanno origine dalle cervicali (C3-C4-C5) e dai nervi intercostali.

Da questa nozione anatomica cominciamo a capire che il diaframma coinvolge nel suo funzionamento tutta la colonna vertebrale ed in particolare il tratto lombare con i suoi pilastri che si agganciano ad essa e il tratto cervicale per i nervi che lo comandano: ecco perché se abbiamo una cattiva postura diaframmatica può arrivare il mal di schiena.

Il funzionamento del diaframma?la respirazione

Il diaframma è il principale muscolo respiratorio ,ma non ha solo questa funzione!

Vediamo come può influire sul mal di schiena.

Partecipa al controllo dell’emodinamica generale dell’organismo ,in particolare dell’addome ,del piccolo bacino e degli arti inferiori.

Pertanto nei trattamenti manuali osteopatici si da grande importanza al diaframma per prevenire il mal di schiena e migliorare la circolazione.

Se lo vediamo da un punto di vista globale in un ragionamento osteopatico cito un interessante articolo di un mio collega che riassume le sue innumerevoli funzioni ( “Anatomic connections of the diaphragm: influence of respiration on the body system”).

La sua biomeccanica deve essere fisiologica e funzionale per il buon funzionamento di tutto il corpo e soprattutto per prevenire il mal di schiena.

Vediamo più nel dettaglio cosa fa il diaframma:

• Il centro frenico(ovvero la porzione tendinea centrale del diaframma) ha un ruolo importante: si abbassa stirando il mediastino , diventando un punto fisso che permetta alla regione periferica di sollevare le coste.

• Quando il centro si alza (nell’espirazione) esso tira gli organi addominali verso l’alto; quando si abbassa (nell’inspirazione) esso tira gli organi toracici verso il basso.

• Questo meccanismo permette un “pompaggio” permanente sul sistema vascolare dei visceri ma principalmente sulla circolazione venosa di ritorno e sulla circolazione linfatica.

Quindi ricapitolando:

• durante l’inspirazione il diaframma viene definito il “motore viscerale” per eccellenza perchè contraendosi si abbassa comprimendo i visceri (ecco perchè si “gonfia la pancia” durante la respirazione diaframmatica) e questo provoca un aumento del diametro laterale della gabbia toracica, ed il conseguente riempirsi dei polmoni.
• durante l’espirazione, il diaframma si rilassa e ripristina la sua forma a cupola, sollevandosi
• il diaframma quindi equilibra costantemente le pressioni toraciche (negative)e intra-addominali(positive): vi ricordate l’esempio dello “stura-lavandini”?..per stappare un lavandino ci deve essere necessariamente un’azione congiunta di spinta verso il basso e sollevamento della ventosa.

Still, il medico americano fondatore dell’osteopatia diceva così del diaframma:

Rapporti del diaframma con le strutture anatomiche

Chi c’è sopra il diaframma?

• Cuore
• Polmoni
• Esofago
• Aorta
• Vena cava (gli ultimi 3 escono dagli orifizi diaframmatici)
• Dotto toracico linfatico

Chi c’è sotto il diaframma?

Cupola dx: fegato , angolo del colon dx

Cupola sx : stomaco, esofago addominale(la piccola porzione sotto il diaframma), lobo sx del fegato, duodeno e intestino tenue, milza, capsula surrenale, pancreas, angolo del colon sx.

N.B. Tutti questi visceri sia sopra che sotto diaframmatici sono “uniti” al diaframma con dei legamenti, proprio come quelli delle articolazioni: quindi da questa nozione capiamo un’altro importante collegamento viscerale.

Il diaframma può subire un riflesso viscerale( magari una gastrite), come allo stesso tempo per una sua postura sbagliata predisporre un reflusso gastro-esofageo.

Relazioni del diaframma in osteopatia

Riprendendo le parole di Still cercherò di riassumere in un concetto Osteopatico le numerose relazioni che il diaframma ha nel corpo e come questo possa influire negativamente se non funziona bene.

Dobbiamo partiamo da uno dei principi dell’osteopatia il quale dice che una struttura (es.il diaframma) e’ in relazione alla funzione( respiratoria) mediante tre legami :

• meccanico
• fluidico
• neurologico

Questo significa che per l’anatomia che abbiamo visto precedentemente, il diaframma ha queste relazioni che possono “funzionare” bene o male; andiamo a vederle nel dettaglio:

# relazione neurologica con il nervo vago, colonna cervicale

• il diaframma da’ passaggio ai nervi vaghi dx e sx attraverso l’orifizio esofageo, quindi se si ha una crisi vagale questa potrebbe coinvolgere il diaframma con crisi respiratoria e viceversa il diaframma contratto può influenzare il nervo vago(vedi dopo le azioni del n.vago)
• il diaframma e’ innervato dai nervi frenici dx e sx che hanno origine dalle vertebre cervicali C3-C4-C5 , quindi come l’azione motoria di contrazione del diaframma parte da queste per scendere al muscolo, così stimoli irritativi dello stesso diaframma( reflusso ,gastrite, colite, lo stesso diaframma in tensione) risalgono come informazioni sensitive alla cervicale creando problemi anche alla stessa (leggi anche il mio articolo: “osteopatia, squilibri viscerali e cervicalgia”).

# relazione fluidica con il sistema venoso, aortico e linfatico

• il diaframma mediante 2 orifizi da’ passaggio alla vena cava e all’aorta addominale due importantissime vasi ed anche al dotto toracico responsabile del ritorno linfatico della parte inferiore del corpo e dell’apparato digestivo
• abbiamo visto che il diaframma e’ un vero motore viscerale che ha il compito di comprimere e aspirare sangue dal fegato: questa azione e’ fondamentale per drenare la meta’inferiore del corpo e far funzionare meglio l’apparato digerente
• il diaframma contratto e bloccato in inspirazione(basso) porta generalmente a gambe gonfie pesanti di colore violaceo specie se si sta’ fermi in piedi ,estremità fredde ,parestesie
• il diaframma contratto può generare anche stasi a livello dell’addome e del piccolo bacino

# relazione meccanica con stomaco,colonna lombare, psoas, quadrato dei lombi, colonna cervicale

• il diaframma è “ancorato” per poter espandersi alla colonna lombare , sulle arcate costali e sullo sterno, quindi se questo e’ fortemente contratto andrà a”tirare” molto su queste vertebre tanto da aumentare la lordosi fisiologica , facendola salire più in alto (lordosi diaframmatica)
• un diaframma contratto potrebbe creare meccanicamente una pressione maggiore sulla porzione dell’esofago addominale , quindi “schiacciarlo” portando questo ad una chiusura non corretta della giunzione gastrica con l’esofago e quindi predisporre al reflusso ed ernia iatale (leggi anche il mio articolo:”Reflusso gastro-esofageo e postura:riflessioni osteopatiche”)

• per il concetto delle catene muscolari, il diaframma appartiene alla catena anteriore-interna (che riprenderò dopo) insieme allo psoas(anch’esso ha inserzioni sulla lombare) , adduttori e tibiali anteriori, quindi per la sua continuità muscolare un diaframma contratto coinvolgerà anche gli altri muscoli della catena
• il diaframma ha una stretta connessione muscolare con psoas e quadrato dei lombi mediante le sue inserzioni (arcata dello psoas e arcata del quadrato dei lombi)
• il diaframma ha inserzioni sulle ultime coste(10-11-12costa arcata di Senac ) : per continuità dei muscoli intercostali e per i tessuti connettivi della gabbia toracica ,se contratto, la tensione può risalire fino alla 1 costa e coinvolgere i trapezi e quindi il collo con tensioni anche in questa zona(catena ascendente)
• la colonna cervicale può essere interessata sia neurologicamente (come visto prima) sia meccanicamente perché se il diaframma e’ “bloccato” ci sarà un maggior coinvolgimento dei muscoli inspiratori accessori (scaleni e piccolo pettorale) che prendono origine da qui, e che non sono deputati ad un continuo e costante lavoro come quello che fa’ il diaframma, motore principale della respirazione.

Le disfunzioni del diaframma e il mal di schiena

Si sente spesso parlare di diaframma “bloccato”, ma bisogna chiarire che non si intende una vera e propria assenza di movimento, ma una tendenza ad utilizzarlo(inconsciamente) non correttamente.

Per diaframma “bloccato”, in osteopatia si intendono due situazioni come:

•  disfunzione in inspirazione bassa, soggetti con una gabbia toracica aperta e gonfia

diaframma contratto in inspirazione ,riduzione dell’escursione espiratoria( si ha difficoltà a buttare fuori tanta aria), costole basse aperte durante l’espirazione possibili cause: una ptosi viscerale che trazione verso il basso il diaframma, esiti di gravidanza o parto, ipotonia del perineo

• disfunzione in inspirazione alta , soggetti con torace chiuso

diaframma contratto in espirazione, ridotta l’escursione inspiratoria (si ha difficoltà a prendere bene l’aria), le coste basse rimangono chiuse anche durante l’inspirazione possibili cause: ernia iatale, epatomegalia, iperpressione addominale , ipertonia degli addominali nello sportivo.

I segni e sintomi del diaframma in postura sbagliata

I sintomi principali diretti e riflessi possono essere :

• risulta difficile “gonfiare la pancia”
•  difficoltà a fare respiri profondi
• dolore dorso-lombare
• lombalgie
• dolori intercostali
•  muscolo dolente al tocco nelle sue inserzioni
• dolori interscapolari
• dolori riferiti cervicali per iperlavoro degli scaleni( muscoli accessori della respirazione)
• collo “legnoso” con minore libertà nelle rotazioni e inclinazioni laterali
• gambe pesanti, gonfie, parestesie, edemi
• stasi a livello dell’addome e piccolo bacino
• gonfiore gastrico
• senso di ansietà
• cefalea congestizia per deficit di drenaggio venoso o di apporto arterioso
• cefalea da tensione meccanica delle”fasce”di tessuto connettivo che collegano il diaframma alla base del cranio(tubercolo faringeo): vi ricordate il manico dello stura lavandini?comincia proprio dalla base della testa!
• tosse, bradicardia, tachicardia come segno pseudopolmonari e cardiaci di origine diaframmatica

Dopo questo numeroso elenco di segni e sintomi relativi ad un diaframma che non lavora bene e’ necessario rivedere, rieducare una respirazione diaframmatica, ed in generale la rieducazione del diaframma, elemento parte importante nella cura dei disturbi della colonna vertebrale e non solo!

Cito qui uno dei tanti studi sugli effetti benefici della respirazione diaframmatica (“Effects of Diaphragmatic Breathing on Health: A Narrative Review”)

Le cause del diaframma “bloccato”

Vediamo quali sono le cause per le quali il diaframma può andare in difficoltà?

#1 Cause “di stress nervoso”: il diaframma è il muscolo più emotivo di tutti

La parte superiore del corpo, le spalle ,il collo ,la nuca sono le prime strutture che si irrigidiscono negli stati di paura, stress, emozioni.

Questo perché la respirazione è in assoluto il meccanismo che in questi stati da fisiologica diventa disfunzionale modificando la respirazione in veloce e superficiale.

La respirazione diaframmatica è tipicamente una respirazione “di pancia”, lenta e profonda : ma il diaframma è il più “emotivo” tra i muscoli ed e’ proprio lui insieme alla parte superiore del corpo che risente per prima degli stati di ansia o stress cui andiamo incontro.

Il mio collega Bruno Bordoni spiega in un articolo scientifico questo aspetto :”A review of analgesic and emotive breathing: a multidisciplinary approach”

Quando la respirazione non e’ più normale e controllata, si instaurano tutta quella serie di sintomi che nel tempo aumenteranno di intensità: la respirazione si fa sempre più “alta” (più simile a quando ci manca l’aria) e sempre più frequente.

Spesso chi ha il diaframma molto “bloccato” ha il respiro corto, e fa molta più fatica del dovuto negli sforzi fisici , come ad esempio fare le scale, oppure non riesce a terminare una frase con possibili balbuzie.

#2 Cause “stomatognatiche”: bocca,mandibola, lingua, deglutizione

La bocca e’ un contenitore limitato anteriormente e posteriormente da dei sigilli(labbra anteriori e lingua posteriore) necessari per svolgere funzioni di gruppo come la masticazione, deglutizione, fonazione , respirazione. Se la bocca non svolge correttamente queste funzioni , in particolare la respirazione nasale, il diaframma ne risentirà modificando la sua postura.

Sarà importante valutare:

• la corretta posizione dei denti e delle arcate dentarie(il morso)
• la respirazione deve avvenire con il naso (condizione fisiologica che serve a umidificare, riscaldare e depurare l’aria inspirata)
• la corretta deglutizione(deglutiamo 40 volte ogni ora a vuoto la saliva e 15 volte ogni ora nel sonno!)
• la lingua, organo muscolare, deve avere una corretta spinta sul palato nella deglutizione e deve occupare tutta la cavità orale sfiorando con la punta le pliche palatine(sul palato)
• la mandibola e la sua postura rispetto all’asse di gravita’(spostamento in avanti o spostamento indietro)

Uno o piu di questi fattori puo’ predisporre alla respirazione orale non fisiologica ( specialmente nei bambini) dove:

• il diaframma è fisso in posizione bassa inspiratoria(le basi polmonari non si espandono ed il polmone ventila di meno)
• la laringe e’ stirata in basso (eventuale disfonia)
• aumento della tensione a carico dei muscoli del collo
• aumentate possibilita’ di incontinenza dello Sfintere esofageo superiore e quindi possibilità’ di patologia da reflusso (GERD)

#3 Cause “digestive”: organo bersaglio lo stomaco ed il nervo vago

Il diaframma come abbiamo visto prima è a stretto contatto con molti visceri importanti: in particolare sono “appesi” ad esso mediante legamenti il fegato , lo stomaco, gli angoli del colon dx e sx.

E’ proprio lo stomaco che può essere a volte causa di uno stato di contrattura costante del diaframma, specialmente sulla cupola diaframmatica di sinistra.

Lo stomaco è l’organo digestivo collegato superiormente alla porzione dell’esofago(il tubo che unisce la bocca allo stomaco attraversando il torace e lo stesso diaframma): la cattiva alimentazione e lo stress nervoso lo possono irritare facilmente e questo inevitabilmente crea a sua volta una contrattura del diaframma.

Ma per il principio osteopatico che la funzione governa la struttura come anche al contrario la struttura governa la funzione, possiamo dire che se il diaframma (struttura muscolare) è eccessivamente contratto, la funzionalità dello stomaco ne risentirà negativamente, in quanto avrà una costante “pressione” che gli impedisce di espandersi correttamente.

Inoltre il collegamento con lo stomaco è strettamente correlato con il Nervo Vago(il principale nervo cranico del sistema nervoso autonomo parasimpatico), perché lo stomaco è innervato da quest’ultimo.

Anche qui se il diaframma è molto contratto e poco funzionante, può interferire negativamente con le funzioni del Nervo Vago.

Possiamo riscontrare disturbi neuro-vegetativi quali:

• sensazione di svenimento o di sbandamento
• nausea
•  mancanza di energie o eccessiva sonnolenza dopo i pasti
•  disturbi della termoregolazione (sempre freddo o sempre caldo)

#4 Cause “meccaniche posturali”: sedentarietà, postura spalle in avanti e cervicale

Purtroppo le ore passate della sua giornata in posizione seduta , davanti al pc sono molte: questo porta ad una chiusura del torace e dello stesso diaframma con proiezione delle spalle in avanti.

Abbiamo detto che chi utilizza poco il diaframma ha una respirazione “alta”, molto superficiale e frequente.

A livello “meccanico”, questo si traduce in un maggior utilizzo dei muscoli inspiratori del collo.

I muscoli cervicali e del collo vengono chiamati “muscoli inspiratori accessori” : questi dovrebbero intervenire nella respirazione solo in caso respirazioni profonde e sotto sforzo ma se invece la respirazione “superficiale” diventa un’abitudine, ed avremo una rigidità cronica.

Ne risentirà anche la mobilità delle spalle perchè alla contrattura del diaframma segue quella del piccolo pettorale, che prende origine da una porzione della scapola (processo coracoideo)e dalle prime 3 coste portando così le spalle in avanti.

Possiamo quindi migliorare la mobilità del collo e della cervicale e di tutta la colonna in generale tramite il lavoro sul diaframma: questi studi ne dimostrano l’efficacia (“The Effects of Doming of the Diaphragm in Subjects With Short-Hamstring Syndrome: A Randomized Controlled Trial”/ “Effects of diaphragm stretching on posterior chain muscle kinematics and rib cage and abdominal excursion: a randomized controlled trial”)

Come possiamo migliorare la postura del diaframma?

Come ho già spiegato in vari miei articoli, (“il Mal di schiena e ileopsoas: il colon irritabile o cause muscolo-scheletriche?”) il diaframma non si deve considerare come unità singola.

Ragionando “osteopaticamente” e quindi con una visione globale del corpo dove tutto e’ collegato, possiamo inserire il diaframma in una importante catena muscolare la catena anteriore o catena antero-interna sospensoria dei visceri , di cui e’ il principale “motore”. Antagonista di questa catena muscolare e’ la catena posteriore antigravitaria, quella che ci sostiene in stazione eretta.

Quindi per lavorare bene il diaframma gli esercizi saranno sia analitici specifici per i muscoli che fanno parte della catena anteriore, ma nello stesso tempo esercizi globali ,ovvero posture che interessano contemporaneamente tutti i muscoli: l’utilizzo delle posture Mezieres ci può aiutare a mettere in tensione tutta la catena.

Ovviamente nel mio studio prima di assegnare degli esercizi , eseguo un esame obiettivo , una valutazione statica e dinamica del paziente , un’ anamnesi prossima e remota di quello che è accaduto nella sua vita(ti rimando al mio articolo sulla prima visita osteopatica).

La forma fisica, l’aspetto, la postura di ognuno di noi è l’insieme di tanti elementi che non sono solo fisici ma anche psichici, emozionali , e il diaframma di questi ultimi ne risente tantissimo!

Con il mio metodo (Total Body Postural Adjustment) curo tutti gli aspetti che “modificano” la postura per ridare un equilibrio corporeo e benessere naturale: osteopatia, esercizio fisico, alimentazione e posture corrette!

Gli esercizi per il diaframma e non solo..

Esercizio #1: la respirazione diaframmatica

Partiamo con il principale degli esercizi: ovvero la respirazione diaframmatica.

In questo esercizio in posizione supina impariamo ad utilizzare il diaframma per respirare, con una percezione maggiore avendo come punto di riferimento il suolo.

Esercizio #2: la respirazione diaframmatica sulla palla (swiss ball)

Il lavoro del diaframma e della respirazione si percepisce meglio a pancia in giù in appoggio su una swiss ball: inoltre e’ un esercizio che può essere molto utile a rilassare le tensioni muscolari che si sono accumulate nel torace.

Esercizio #3: mobilizzazioni laterali su diaframma e torace

Questo esercizio migliora la percezione del respiro sulle due emicupole diaframmatiche e sul torace con l’aiuto di una palla(swiss ball).

Questo esercizio è utile anche in termini di miglioramento posturale , del benessere generale e sul mal di schiena.

Esercizio #5: allungamento dello psoas con torsione del busto

In questo esercizio combiniamo l’allungamento dell psoas , la mobilizzazione della gabbia toracica e la respirazione diaframmatica.

Come abbiamo visto prima, il diaframma è in intima connessione con il muscolo ileo psoas (catena muscolare anteriore), qust’ultimo un importante muscolo dell’anca e della schiena (inserzioni sulle vertebre lombari).

Questo “collegamento” muscolare è spesso alla base di diverse problematiche della colonna lombare, del bacino e della regione dell’anca.

Esercizio #5: la piramide Mezieres

L’esercizio che vi propongo è uno dei miei preferiti perché mette in tensione globalmente il diaframma e tutta la catena muscolare antigravitaria posteriore. È faticoso, “tira tutto” ma con questa postura Mezieres si valuta il vero accorciamento dei muscoli (a differenza della classica flessione del busto in avanti a gambe tese).

La sequenza di esercizi per il diaframma:cura il mal di schiena

Ed ecco la sequenza di esercizi completa..buon lavoro!

Ciao, sono Simonetta Alibrandi , Osteopata , Posturologa e personal trainer, responsabile del sito. Scopri chi sono.