Nel mio studio di osteopatia a Roma ricevo molti pazienti che lamentono dolore alle spalle:nella maggioranza dei casi riscontro una postura errata delle spalle proiettate in avanti, su un torace “chiuso”. La mobilità delle spalle viene spesso trascurata perché nei gesti quotidiani le braccia vengono sempre tenute basse e mai alzate sopra la linea delle spalle: a volte non ci si rende conto che le stesse spalle sono rigide e bloccate , prive di elasticità con conseguente accorciamento di tutti i muscoli che le muovono.
Perchè il dolore alle spalle?
I problemi alle spalle sono molto comuni per vari motivi(traumatici,degenerativi,viscerali,psicologici) e sopratutto perchè le innumerevoli ore in ufficio davanti ad una scrivania ed al pc sono deleterie per la postura se non si interviene a rompere questo circolo vizioso.
Inoltre i problemi alle spalle, come vedremo, sono spesso secondari a problemi sulla cervicale e sulla colonna dorsale(ipercifosi), ma ancora di più possono derivare da problemi viscerali (cuore, fegato, stomaco, cistifellea).
Bisogna considerare anche l’età del paziente, dato che la degenerazione della cuffia dei rotatori è inevitabile, specialmente del muscolo sovraspinato per la sua posizione anatomica intersposta tra due ossa (acromion e clavicola).
Quindi gli elementi anatomici e non che interferiscono sulle nostre spalle sono molteplici!
Non da ultimo ,come vedremo, c’è una stretta correlazione tra diaframma(sempre nominato) e spalle.
In questo articolo voglio riprendere il problema delle spalle dolorose e della errata postura della schiena che conseguentemente comporta uno stress per la funzionalità delle spalle stesse. Vi mostrerò nella parte pratica con alcuni esercizi, come rendervi conto della vostra postura errata , insieme ad una valutazione oggettiva del vostro grado di flessibilità che spesso è carente e porta inevitabilmente a far lavorare male le spalle.
Anatomia della spalla
La spalla è un complesso articolare che congiunge la scapola, la clavicola e la testa dell’omero, la parte superiore dell’osso che costituisce il braccio.
È in assoluto l’articolazione più mobile del nostro organismo: in condizioni normali, il braccio può infatti muoversi in abduzione (o allontanamento) ed adduzione (avvicinamento al corpo) per un raggio molto ampio.
I movimenti attivi a carico della spalla sono assicurati da quattro tendini e da altrettanti muscoli: questo gruppo ,chiamato nell’insieme “cuffia dei rotatori” (sovraspinato, sottospinato, sottoscapolare, piccolo rotondo) connette la testa dell’omero alla scapola, stabilizza e favorisce le attività del braccio. Inoltre c’è un importante tendine (capo lungo del bicipite) che si inserisce all’interno della capsula articolare della spalla, che spesso si infiamma.
Allo stesso tempo, la spalla è estremamente delicata: è esposta a traumi che possono essere dovuti a colpi ricevuti o a movimenti impropri, ma anche l’usura dovuta agli anni(frequente la lesione al muscolo sovraspinato) o a posture e carichi di lavoro non corretti possono deteriorarne la funzionalità.
Quali sono le cause del dolore alle spalle?
Nel mio studio a Roma si presentano pazienti con vari tipi di problematiche alle spalle: tendiniti della cuffia dei rotatori,conflitto subacromiale ,lesioni del muscolo sovraspinato, infiammazioni del capo lungo del bicipite, borsiti, artrosi dell’ articolazione acromion claveare,spalle congelate o capsule adesiva, periartriti scapolo-omerali e spesso ritrovo problematiche associate alla colonna dorsale, alla cervicale, interferenze viscerali e posture lavorative inappropriate e prolungate.
Le spalle fanno parte della catena muscolare antero-interna insieme al diaframma, psoas e adduttori.
Inoltre come possiamo vedere in questa immagine la spalla fa parte della Catena antero-laterale muscolare.
Questa è la catena muscolare che richiama il bambino che afferra un oggetto per portarlo a sé. Questo gesto può determinare sia l’appropriazione dell’oggetto, sia la sua analisi.
Questa catena è caratterizzata dalla riservatezza fino all’introversione.
È una catena di difesa che si attiva dopo un trauma fisico o psichico: è una struttura arcaica.
Quindi dal punto di vista psico motorio,porta verso l’asse mediano verticale le spalle e le anche, in una atteggiamento di protezione.
La gestualità della spalla-braccio tende all’asse mediano con adduzioni e rotazioni interne.
Le cause del dolore alle spalle
Vediamo meglio le cause che portano al dolore alle spalle.
#1 traumi e lesioni degenerative delle spalle
La spalla dolorosa, la tendinite alla spalla, la tendinosi è una delle cause di dolore più frequenti nella popolazione sedentaria ma anche negli sportivi.
Le tendinopatie (problemi dei tendini) più comuni sono quelle del sovraspinato, del sottospinato , del capo lungo del bicipite,meno diffuse quelle del sottoscapolare, e generano quei fastidi che si possono riscontrare nel riposo notturno o quando alziamo un braccio in una delle tante attività quotidiane (mangiare, mettersi un maglione, pettinarsi, lavarsi la schiena).
I problemi ai tendini più comuni sono:
- infiammazione
- usura
- lesione
- traumi
- calcificazione
- alterazioni posturali: la trasposizione anteriore delle spalle (con conseguente accorciamento dei muscoli pettorali), determina un tilt anteriore e verso il basso della scapola. Questo si traduce in una riduzione dello spazio disponibile per i tendini della cuffia dei rotatori che può causare l’abrasione della superficie tendinea. Inoltre l’aumento della pressione del comparto può determinare una riduzione dell’afflusso ematico, con conseguente aumentato rischio di rottura del tessuto.
#2 dorso curvo(ipercifosi) ,dorso piatto e postura delle spalle
In un dorso dove non si rispetta la fisiologica cifosi associata ad un torace rigido, le spalle e le scapole non hanno una posizione corretta.
Quante ore si passano in ufficio con le spalle chiuse in avanti, rigide, sempre contratte davanti ad un pc?…e la postura della scapola influisce sulla possibilità di sviluppare un problema alla spalla.
Le posture scorrette in proiezione anteriore del capo come durante l’utilizzo del telefono cellulare comportano un aumento dei carichi sulla colonna e quindi possono giocare negativamente con un aumento delle tensioni muscolari e del peso che le vertebre debbono sopportare.
Anche le posizioni scorrette al banco di scuola, al posto di studio od anche da adulti al posto di lavoro giocano negativamente.
L’ ipercifosi toracica può tendere poi con l’avanzare dell’età ad aumentare in conseguenza della diminuzione della massa e della forza muscolari, della robustezza dell’osso, ed anche per l’idebolimento del tessuto connettivo dei legamenti.
Dobbiamo assolutamente migliorare la nostra postura, in particolare quella delle spalle.
Quando nel mio studio analizzo la postura della persona, prima di fare un trattamento Osteopatico , rilevo quasi sempre pazienti con spalle troppo curve in avanti, e infatti quello che riscontro sempre è :
- eccessivo accorciamento di alcuni muscoli anteriori (gran pettorale , piccolo pettorale)
- eccessivo indebolimento di altri posteriori (muscoli romboidi e deltoidi posteriori, trapezio centrale)
Di conseguenza, la soluzione che consiglio con esercizi e autoposture è sempre:
- rilassamento ed allungamento dei muscoli più contratti
- rinforzo dei muscoli più deboli(trapezio medio e inferiore, romboidi, rotatori esterni dell’omero)
In questo caso, i muscoli più comunemente accorciati sono il piccolo pettorale ed il gran pettorale: un loro eccessivo stato di contrattura porta la scapola in avanti e di fatto “chiude” la spalla.
Dall’altra parte, i muscoli più indeboliti sono spesso il trapezio, i romboidi ed i rotatori esterni della spalla.
Quindi la postura con le spalle troppo in avanti è il risultato di uno sbilanciamento muscolare.
#3 cervicalgia e dolori alle spalle e braccia
Dalle vertebre cervicali (plesso cervicale e brachiale)partono i nervi motori della spalla, quindi la cervicobrachialgia può manifestarsi a livello motorio e sensitivo sulla spalla e tutto il braccio. Per capire vediamo meglio l’anatomia del plesso cervicale e brachiale.
Plesso cervicale
Il plesso cervicale è formato dai rami anteriori del primo, secondo, terzo e quarto nervo cervicale (C1-C4). Di interesse per la spalla sono sia i suoi rami sensitivi che motori.
- Nervi sensitivi cutanei sovraclaveari: sono tre (anteriore, medio ed inferiore) (C3-C4) che si dirigono dalla regione sovraclavicolare passando dietro allo SCOM e oltrepassando acromion e la clavicola. I loro rami terminali vanno ad innervare la cute della spalla e la parte superiore del torace.
- Rami motori si distribuiscono ai muscoli anteriori del collo con un decorso segmentario:
- Retto anteriore e laterale della testa;
- Lungo del collo e della testa;
- Scaleni anteriore e medio;
- Elevatore della scapola
Altri rami si distribuiscono, invece, al trapezio e SCOM, andando ad anastomizzarsi con i rami terminali del nervo accessorio (XI).
- Nervo frenico: è il nervo più importante del plesso cervicale. Origina prevalentemente da C4, ma ha due radici accessorie provenienti da C3 e C5, discende nel collo scorrendo davanti al ventre del muscolo scaleno anteriore.
Plesso brachiale
Il plesso brachiale è il complesso reticolare di nervi spinali che provvede all’innervazione motoria e sensitiva di una parte del torace, della spalla, del braccio e della mano.
Per la precisione, a comporre il cosiddetto plesso brachiale sono i rami anteriori degli ultimi 4 nervi spinali cervicali (C5, C6, C7 e C8) e del primo nervo spinale toracico (T1).
I rami collaterali del plesso brachiale si distribuiscono ai muscoli del cingolo scapolare oltre che da alcuni muscoli del dorso e del torace. Vediamo brevemente la loro distribuzione ai muscoli della spalla.
- Il nervo succlavio innerva l’omonimo muscolo e contrae anastomosi con il nervo frenico.
- Il nervo del muscolo grande pettorale nasce dal tronco secondario laterale e si sfiocca in numerosi rami terminali che innervano l’omonimo muscolo.
- Il nervo del muscolo piccolo pettorale nasce dal tronco secondario mediale, innerva l’omonimo muscolo e rami cutanei e rami anastomotici per il nervo del muscolo grande pettorale.
- Il nervo sovrascapolare nasce dal tronco primario superiore e innerva il muscolo sovraspinato e il muscolo sottospinato.
- Il nervo dorsale della scapola origina dalle radici del tronco primario superiore e innerva il muscolo elevatore della scapola.
- Il nervo toracico lungo nasce dalle radici del tronco primario superiore e medio e innerva il muscolo grande dentato.
- I nervi sottoscapolari (superiore e inferiore) nascono dal tronco secondario posteriore o dal nervo ascellare; il nervo sottoscapolare superiore innerva il muscolo omonimo, quello inferiore innerva, oltre all’omonimo muscolo, anche il muscolo grande rotondo.
- Il nervo toracodorsale origina dal tronco secondario posteriore e innerva il muscolo grande dorsale.
- Il nervo ascellare nasce nella cavità ascellare dal tronco secondario posteriore; emette un ramo collaterale per il muscolo piccolo rotondo e innerva il muscolo deltoide; è considerato anche un ramo terminale ed emette anche ramuscoli sensitivi per l’articolazione scapoloomerale e il nervo cutaneo laterale del braccio che innerva la regione posterolaterale del braccio.
I rami terminali del plesso brachiale originano nella cavità ascellare e sono la diretta continuazione dei tronchi secondari. Si tratta di lunghi nervi che si distribuiscono alle parti prossimali e distali dell’arto superiore.
Il plesso brachiale è suddivisibile in 5 branche che daranno origine dei veri e propri nervi terminali, denominati: nervo muscolocutaneo, nervo ulnare, nervo mediano, nervo radiale e nervo ascellare.
Ecco perché la cervicalgia porta ai dolori alle spalle
Da quanto esposto ovviamente nelle cervicalgie e cervicobrachialgie le spalle possono avere delle irradiazioni di dolorabilità,sensibilità e perdita di forza proprio perchè i nervi hanno origine dalle emergenze che fuoriescono dalle vertebre cervicali.
Inoltre uno dei principali muscoli che muove la scapola per i movimenti della spalla è anche uno dei principali muscoli cervicali più superficiali (innervato dal plesso cervicale e dall’XI nervo cranico), il trapezio: questo muscolo spesso è contratto (specialmente nella sua parte superiore che prende inserzione sulla nuca) a causa di problemi cervicali (problemi visivi, occhiali non adeguati,stress visivo davanti al pc, colpi di frusta, verticalizzazioni del rachide cervicale) e quindi c’è più possibilità che la meccanica della spalla sia alterata, e che quindi si sviluppi un problema ai tendini.
Ancora il muscolo elevatore della scapola,che ”appende”la spalla alle vertebre cervicali,origina proprio dalle stesse(da C1 a C4) e si inserisce sull’angolo interno della scapola:questo ha la funzione di innalzare, intraruotare e addurre la scapola.
#4 diaframma bloccato e dolore alle spalle
Françoise Mézières diceva che “se non e’ libero il diaframma non c’è un buon movimento di spalle”.
Il diaframma è il primo motore della respirazione (leggi l’articolo “ll diaframma e il mal di schiena”), ma anche quello che subisce le situazioni di stress.
In condizioni di stress la respirazione si modifica, il torace, è ostacolato e rallentato nel suo movimento. Nei soggetti ansiosi spesso si utilizza poco il diaframma e la respirazione diventa “alta”, trattenuta durante l’espirazione , molto superficiale e frequente. Il diaframma risulta “bloccato in inspirazione” con associata la depressione sternale e la gabbia toracica molto espansa.
A livello “meccanico”, questo si traduce in un maggior utilizzo dei muscoli inspiratori del collo (scaleni e piccolo pettorale).
I muscoli cervicali e del collo vengono chiamati “muscoli inspiratori accessori” : questi dovrebbero intervenire nella respirazione solo in caso respirazioni profonde e sotto sforzo ma se invece la respirazione “superficiale” diventa un’abitudine, ed avremo una rigidità cronica.
Ne risentirà anche la mobilità delle spalle perchè alla contrattura del diaframma segue quella del piccolo pettorale, che prende origine da una porzione della scapola (processo coracoideo)e dalle prime 3 coste portando così le spalle in avanti.
#5 visceri e dolori alle spalle
Come spiegare un dolore che viene da un viscere e che si sente sulla spalla?
Bisogna spiegare uno dei tipi di dolore che è il dolore riferito.
Il dolore riferito è il dolore a partenza da un viscere che può essere riferito a strutture somatiche anche distanti; ciò è vero altresì per il dolore somatico profondo (ad esempio articolare), ma mai per il dolore somatico superficiale.
Quando un dolore viscerale è sia locale sia riferito, sembra che (e lo si dice comunemente) “si irradi” dalla sua sede di origine. Esempi comuni sono il dolore alla punta della spalla per irritazione del centro del diaframma; al lato ulnare del braccio sinistro per il dolore cardiaco; al testicolo per la colica ureterale.
Come si spiega il dolore riferito?
Il dolore è riferito a strutture aventi origine embrionale dallo stesso segmento o dermatoma, anche se successivamente avviene una migrazione (come nel caso del diaframma che migra dalla regione del collo). Secondo la teoria della convergenza le fibre afferenti somatiche e viscerali convergono sugli stessi neuroni midollari.
Pertanto, quando i neuroni sono stimolati da afferenze viscerali (riflessi viscero-somatici), il messaggio per i centri superiori del SNC viene inviato alla regione somatica corrispondente. Anche l’esperienza passata ha una parte importante nel dolore riferito: la preesistenza di un trauma, un intervento chirurgico, un’infarto ecc., favorisce la proiezione del dolore all’area già interessata in precedenza.
Quindi se è l’organo ad essere irritato, come ad esempio patologie epatiche, polmonari o gastriche, reflusso ecc.,assisteremo ad un riflesso viscero-somatico; in altre parole l’irritazione nasce proprio dall’organo il quale, con le sue terminazioni nervose, andrà ad irritare l’area midollare corrispondente, dando vita ad una facilitazione o segmento midollare facilitato(area piu’sensibile dove sussiste un aumento degli impulsi nervosi che porta inevitabilmente ad una irritazione di intere regioni del sistema nervoso)come ad esempio le patologie epatiche collegate al diaframma e quindi alle cervicali e alle spalle.
#6 problemi della masticazione, ATM e dolori alle spalle
Bruxismo, serramento notturno, classi occlusali non corrette, tensione ai muscoli masticatori, usura dell’ATM, click mandibolare, denti mancanti sono tutte problematiche che riflettono sulla cervicale e sul dolore alle spalle. Possiamo dire che c’è un’unità funzionale mandibola-rachide cervicale e cingolo scapolare quindi tutto è correlato. A questo proposito rimando per un approfondimento agli articoli che ho scritto a riguardo dell’ ATM.
Osteopatia e dolore alle spalle
L’osteopatia è ad oggi un valido aiuto alla gestione e riabilitazione di una spalla dolorosa insieme ad un buon programma di esercizi specifici sulla spalla ed esercizi globali (Posture Mezieres in catena muscolare).
In questa ricerca si evidenzia che in soggetti con età minima trai 65-70 anni che presentano una rottura della cuffia dei rotatori, si preferisce un’azione conservativa con esercizi e miglioramento della postura, piuttosto che intervenire con la chirurgia (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6389433/).
Il compito di un osteopata sarà il lavoro analitco sulla spalla e indagare eventuali blocchi fasciali o viscerali, che inficiano e limitano il movimento stesso della spalla, con l’utilizzo di tecniche manuali, tecniche osteopatiche viscerali ,strutturali, tecniche miofasciali che considerino la spalla e tutte le connessioni che può avere con il resto del corpo. Gradualmente inoltre si dovrà mobilizzare la spalla ed elasticizzare le strutture legamentose e capsulari, oltre a recuperare il tono muscolare e ripristinare quindi un corretto movimento in tutte le direzioni con esercizio fisico sia nello studio che da solo autonomamente a casa.
Gli esercizi per il dolore alle spalle
Per tutte le considerazioni fatte sulle spalle, la loro posizione proiettata in avanti ,l’accorciamento di alcuni muscoli anteriori e l’ipotonia di altri muscoli posteriori della schiena ,propongo in questo articolo alcuni esercizi piu specifici per migliorare la postura delle spalle sul torace ed una postura globale Mezieres che lavora sulle principali catene muscolari che attraversano il corpo, la catena antigravitaria posteriore e quella anteriore.
Cominciamo con una sequenza di esercizi che coinvolge solo le spalle e la cervicale, perché come abbiamo detto le spalle sono fortemente influenzate dalla posizione della testa e del collo.
Facciamo insieme questi esercizi che vi serviranno da test di valutazione delle vostre capacità e trattamento.
#1 esercizi per le spalle e cervicale
In queste 2 sequenze lavoriamo un pò più nello specifico sulla libertà delle spalle e della gabbia toracica.
#2 esercizi di mobilita’ delle spalle
L’ultimo video riguarda una postura Mezieres da eseguire in posizione supina, ottimo esercizio in catena muscolare per uno stretching globale.
Se non sei sicuro che sia la soluzione più efficace per te e voi una maggiore cura sugli esercizi da eseguire, su come liberarti dal dolore alle spalle, associato ad una valutazione della tua postura e trattamento osteopatico , prenota una visita nel mio studio a Roma: troveremo insieme il miglior percorso da seguire.
Ciao, sono Simonetta Alibrandi , Osteopata , Posturologa e personal trainer, responsabile del sito. Scopri chi sono..