Voglio parlarvi delle più comuni problematiche dell’arto superiore che colpiscono non solo l’età media 40-50 anni, ma anche i più giovani, gli sportivi, i soggetti che eseguono manualità ripetitive.
Sto parlando dei dolori nella zona avambraccio, gomito, mano.
In questo articolo illustrerò quali sono le principali cause di dolore all’avambraccio, come si manifestano in termini di sintomi, e una serie di consigli ed esercizi per risolvere al meglio il problema e soprattutto prevenire con l’osteopatia, l’esercizio fisico ed il miglioramento della postura.
Osteopatia epicondilite, epitrocleite, tunnel carpale, tendiniti.
Premesso che ci siano dei sovraccarichi nella zona gomito-mano di muscoli e nervi “affaticati” o “compressi” per varie cause che illustrerò più’ avanti, voglio precisare che tutte queste patologie sono “figlie” di nervi che partono dalla cervicale, in particolare dal plesso brachiale, ovvero tutte le radici nervose che innervano la sensibilità e motricità del braccio.
Ecco già introdotto il concetto di “globalità” su cui si fonda l’osteopatia: l’osteopatia non cura solo il sintomo (epicondilite, epitrocleite, tunnel carpale), ma risale direttamente alla causa della problematica, ricercando la restrizione di mobilità (disfunzione osteopatica) e ripristinando la corretta fisiologia del sistema-corpo nella sua interezza , prevenendo così eventuali recidive.
Nello specifico , il trattamento osteopatico consiste nel verificare e normalizzare
- le disfunzioni cervico-dorsali
- dell’arto superiore a livello strutturale, miofasciale, muscolare, vascolare e neurologico
- liberare tutte le zone di passaggio del plesso brachiale
- controllare se sono associate disfunzioni viscerali.
Dopo la risoluzione della sindrome, l’osteopata suggerirà al paziente una serie di esercizi da effettuare a casa per mantenere la mobilità muscolare del polso e della mano.
Si consiglia:
- stretching dell’arto superiore
- allungamento posturale globale con posture Mezieres per ridare la giusta elasticità alle catene muscolari interessate ed esercizi dedicati.
Qualche cenno di anatomia delle cervicali ed il plesso brachiale
Il plesso brachiale è il complesso reticolare di nervi spinali che provvede all’innervazione motoria e sensitiva di una parte del torace, della spalla, del braccio e della mano.
Per la precisione, a comporre il cosiddetto plesso brachiale sono i rami anteriori degli ultimi 4 nervi spinali che fuoriescono in numero di 2(paia) dalle vertebre cervicali (C5, C6, C7 e C8) e del primo nervo spinale toracico (T1).
Le 5 branche del plesso brachiale emettono dei nervi, denominati: nervo muscolocutaneo, nervo ulnare, nervo mediano, nervo radiale e nervo ascellare.
| Branca terminale del plesso brachiale | Funzioni motorie | Funzioni sensitive |
| Nervo muscolocutaneo | Innerva il muscolo coracobrachiale, il muscolo brachiale e il muscolo bicipite brachiale(N.B: sono alcuni dei muscoli del braccio) | Innerva una porzione cutanea dell’avambraccio |
| Nervo ulnare | Eminenza ipotenar, alcuni flessori dell’avambraccio, adduttore del pollice, muscoli lombricali 3-4, muscoli interossei. Innerva il muscolo flessore ulnare del carpo, parte dei muscoli flessori profondi delle dita della mano, i muscoli estrinseci della mano (eccetto i muscoli tenar e i due lombricali laterali). | Cute del palmo e del lato mediale della mano e dita 3-5 |
| Nervo mediano | A livello dell’avambraccio, innerva direttamente i muscoli: pronatore rotondo, flessore radiale del carpo , palmare lungo e flessore superficiale delle dita della mano; innerva, invece, in maniera indiretta (cioè per mezzo di diramazioni) i muscoli: flessore lungo del pollice, pronatore quadrato e flessore profondo delle dita della mano (solo la metà radiale). A livello della mano, innerva indirettamente i muscoli tenar della mano e i muscoli lombricali laterali della mano. | Le funzioni sensitive del nervo mediano spettano soltanto alle sue diramazioni. Attraverso quest’ultime, quindi, innerva la cute della porzione laterale del palmo della mano, la superficie palmare di pollice, indice, medio e parte dell’anulare e la superficie dorsale della punta di pollice, indice e medio. |
| Nervo radiale | Innerva il muscolo tricipite brachiale, il muscolo supinatore, il muscolo anconeo, il muscolo estensore dell’avambraccio e il muscolo brachioradiale | Attraverso le sue branche, innerva: la cute della porzione posteriore del braccio, la cute della porzione laterale del braccio, la cute della regione posteriore e centrale dell’avambraccio e, infine, la cute della superficie dorsale di pollice, indice, medio e metà anulare. |
| Nervo ascellare | Innerva parte del muscolo deltoide e il muscolo piccolo rotondo. | Trasmette informazioni sensitive dall’articolazione della spalla. |
Ma vediamo meglio nel dettaglio ad una ad una le principali patologie che colpiscono gomito, avambraccio e mano.
I sintomi, le cause del dolore al gomito, braccio, avambraccio,mano.
Il dolore all’avambraccio–mano è un problema piuttosto comune, che molte volte parte dal gomito , si irradia all’avambraccio, e potrebbe interessare la mano.
Quindi il dolore all’avambraccio è spesso una “estensione” del dolore al gomito, anche se a volte ci sono problemi che nascono molto più in alto.
Le principali cause di dolori all’avambraccio e al gomito sono:
- epicondilite, ovvero infiammazione dei tendini esterni del gomito (che estendono del polso)
- epitrocleite, ossia infiammazione dei tendini interni (che flettono il polso)
- tendiniti dei flessori o estensori delle dita (tenosinovite di De Qervain)
- sindrome del tunnel carpale
- ernia cervicale
Vediamo nel dettaglio cosa sono le problematiche che ho citato prima e quali sono i sintomi caratteristici di ognuna di esse.
Epicondilite o gomito del tennista
L’epicondilite è una infiammazione del tendine dei muscoli estensori del polso che provoca dolore a livello della regione laterale del gomito sul punto di inserzione del tendine chiamata epicondilo laterale, fino ad irradiare all’avambraccio.
Il “territorio” del dolore è tipicamente l’esterno del gomito, ma non è raro che il dolore “scenda” fino all’avambraccio e a volte fino alla mano.
L’epicondilite è caratterizzata da un dolore spesso molto acuto che compare anche in gesti semplici, come svitare un barattolo.
Questa infiammazione può avere varie cause alla base, tra cui sicuramente ci sono i micro-traumi ripetuti.
Nonostante sia generalmente conosciuta con il termine “gomito del tennista”, in quanto si manifesta spesso in persone che praticano questo tipo di sport, l’epicondilite si osserva facilmente anche in comuni attività lavorative che richiedono lavori manuali molto pesanti, lavori ripetitivi in catena di montaggio o l’utilizzo prolungato di mouse e tastiera.
Nella fase iniziale, durante lo svolgimento delle più comuni azioni di vita quotidiana, come portare le buste della spesa, aprire una bottiglia o anche semplicemente tenere in mano un bicchiere d’acqua, il paziente riferisce di provare solo un leggero dolore nella parte laterale del gomito.
Questo fastidio se non curato per tempo si trasforma poi in un dolore quasi costante che può arrivare ad impedire lo svolgimento anche delle semplici attività giornaliere, fino a diventare una condizione invalidante. In genere il dolore non si manifesta durante il riposo notturno e comunque non è così intenso da svegliare chi soffre di tale problematica.
A volte il problema si manifesta come una nevralgia diffusa, altre volte sono fitte in particolari movimenti, ed in altri casi c’è associazione di formicolio alle dita della mano.
In realtà, il dolore all’avambraccio può essere causato anche da altri tipi di situazione, che possono nascere all’interno dei muscoli, oppure molto più “a monte”, nel tratto cervicale.
Epitrocleite o gomito del golfista
L’epitrocleite (o “gomito del golfista”) è simile alll’epicondilite: in questo caso, ad infiammarsi sono i tendini dei flessori del polso, che originano nella parte interna del gomito (epicondilo mediale).
Anche questa infiammazione ha alla base le medesime cause dell’epicondilite: mentre l’epicondilite sembra però essere frequente anche nella popolazione non sportiva, l’epitrocleite colpisce più spesso ginnasti, golfisti e sportivi in genere.
Come “territorio” del dolore, l’epitrocleite tende ad essere più localizzata nella faccia interna del gomito.
Tunnel carpale del nervo mediano
La sindrome del tunnel carpale è la compressione del nervo mediano al polso, causata da un’infiammazione dei tendini flessori. Da una visione globale osteopatica i fattori scatenanti possono essere di natura articolare, funzionale, muscolare, fasciale, viscerale o l’insieme di questi.
Il disturbo si manifesta quando il canale carpale, entro cui il nervo mediano scorre verso la mano, diventa troppo piccolo per il nervo stesso. Spesso l’intrappolamento del nervo mediano nasce da compressioni lungo il passaggio nervoso del plesso brachiale che possono essere scatenate da possibili disfunzioni biomeccaniche di tutto il rachide cervico-dorsale e di tutto l’arto superiore, e non solo.
La sindrome del tunnel carpale sta aumentando anche tra i giovani a causa di un eccessivo ed incontrollato uso del computer durante le attività quotidiane.
Parestesie, dolori e torpore sulla superficie palmare della mano e in particolare nella zona di innervazione del nervo mediano (prime tre dita e metà del quarto) sono i sintomi più comuni.
Ragionamento osteopatico sulla Sindrome del tunnel carpale
Èd e’ proprio con questo disturbo del tunnel carpale che voglio spiegare come con dei trattamenti osteopatici si potrebbe migliorare notevolmente la sintomatologia a carico della mano e la decompressione del nervo incriminato ,ovvero il nervo mediano ,partendo dalla sua origine cervicale.
A questo punto potremmo anche dire che una sintomatologia della mano diagnosticata con segni evidenti di elettromiografia positiva , potrebbe migliorare proprio con dei trattamenti osteopatici.
Per capire questo ragionamento devo spiegare il concetto di segmento facilitato di Irvin Korr.
Può essere di aiuto l’osteopata per un disturbo e patologia di tunnel carpale?
Il segmento facilitato di Irvin korr: l’esempio del tunnel carpale
Con l’esempio del tunnel carpale e la classica sintomatologia riportata dal paziente di dolore riferito alla mano con formicolio e parestesie potremmo spiegare questo concetto e soprattutto come possano essere di aiuto i trattamenti osteopatici.
Dagli studi effettuati sulla neurologia da Irvin Korr (Fondamenti fisiologici della medicina osteopatica) possiamo dire che un sintomo che una persona riferisce, per essere tale ha bisogno di uno stimolo adeguato che possiamo chiamare “Soglia di attivazione”. Dobbiamo sapere inoltre che il nervo appartiene ad un cosiddetto segmento midollare che sarebbe un pezzetto di midollo da dove escono più nervi che hanno territori di competenza diversi (per esempio al braccio-spalla arrivano cinque nervi dalle cervicale di cui uno è il nervo mediano responsabile del tunnel carpale).
Per capire meglio questo concetto di” soglia di attivazione “ partiamo dal presupposto che per qualsiasi sintomo(di natura muscolare, tendineo,osseo) il messaggero del dolore dalla struttura che sta soffrendo (mano) al sistema nervoso centrale, è il nervo.
Quindi l’informazione algogena deve passare obbligatoriamente per la via del nervo. Il nervo (in questo caso il nervo mediano)per mandare l‘informazione al sistema nervoso ha bisogno di una soglia di attivazione adeguata ovvero uno stimolo adeguato minimo per “sentire” il formicolio alla mano o la perdita di forza per prendere a”pinza” un oggetto. Cosa significa ?
Immaginiamo per esempio una soglia di attivazione pari al numero 10: un sintomo per diventare tale ha bisogno di uno stimolo pari ,uguale o maggiore di 10.
Se io batto una piuma contro la mia mano ovviamente questa non genererà alcun tipo di dolore. Al contrario se invece battessi con un martello sulla mano,allora il sistema nervoso reagirebbe a questo stimolo algogeno e si attiverebbe per generare il dolore e sintomatologia( lo stimolo è maggiore della soglia di attivazione ovvero 10!).
Quindi ad un paziente che si presenta nel nostro studio con una elettromiografia che magari da’ una positività ad una sofferenza del tunnel carpale e quindi del nervo mediano, possiamo essere di aiuto con l’Ostepatia?
Risponderei di sì grazie a questi studi di I.Korr sui nervi e sul “segmento facilitato”.
- Il nervo mediano nasce dalle cervicali C6-8 ,T1
- passa sulla spalla attraverso il collo e lo stretto toracico
- dopo la clavicola sotto il muscolo piccolo pettorale
- poi scende nella parte interna del braccio passa centralmente il gomito
- percorre la parte centrale dell’avambraccio
- fino ad arrivare alla mano per innervare le prime tre dita della mano ed in parte il dito anulare.
Quindi avrà un percorso ben preciso che potrà essere ostacolato da una serie di piccoli disturbi che si “sommeranno” e infastidiranno il nervo mano mano che scende.
Se noi con dei trattamenti osteopatici andiamo a liberare questi punti in disfunzione lungo il percorso del nervo,il paziente avrà sicuramente giovamento a valle ovvero sulla sua mano.
Ora riprendiamo il numero 10 come soglia di attivazione per “sentire” i disturbi alla mano, e andiamo a sommare i punteggi delle possibili disfunzioni che possiamo trovare in un paziente lungo il percorso del nervo partendo dalla sua origine:
1) disfunzione a livello cervicale punteggio 2,
2)disfunzione di una prima costa (K1)punteggio 2,
3)disfunzione o contrattura a livello dei pettorali punteggio 1
4)magari gioca tennis quindi potrebbe presentare delle disfunzioni a livello del gomito punteggio 1,
5)spasmo della membrana interossea a livello dell’avambraccio perché magari fa un lavoro dove utilizza molto le mani punteggio 1
La somma dei punteggi darà 7 quindi sotto alla soglia di attivazione (10) necessaria per avere una sintomatologia del tunnel carpale.
Ma se ad esempio succede che entrando in menopausa, con la caduta degli estrogeni la parte del tunnel carpale a livello della mano va’a comprimere maggiormente il nervo mediano (punteggio 3), ecco che compare la sintomatologia dolorosa con parestesie formicolio e perdita di forza della mano(punteggio 10).
Potremmo parlare di “segmento facilitato” ovvero di quel segmento di midollo spinale dal quale esce il nervo mediano che è stato per così dire “bombardato” da altri elementi di disturbo disfunzionali (collo, spalla ,gomito ,avambraccio…): la soglia di attivazione sarà più bassa e questa ha “facilitato” l’insorgenza del sintomo.
Così raggiunta la soglia di 10 ad oggi il paziente ,e soltanto oggi, diventerà sintomatico per il tunnel carpale. Quindi grazie all’osteopatia che “ragiona” sulla globalità ,possiamo andare a lavorare su tutti questi punti disfunzionali per migliorare la sintomatologia della mano ,quindi formicolio parestesie ,ed effettuare anche delle manipolazioni sullo stesso nervo, cosicché anche se l’elettromiografia al momento è risultata positiva per il nervo mediano ,possiamo recuperare la libertà del nervo ritornando a monte far diminuire o scomparire la sintomatologia.
Tendiniti : tenosinovite di De Quervain
Quando si parla di “tendinite” significa che c’è un’infiammazione di un gruppo di muscoli perché lavorano troppo, a discapito degli altri muscoli antagonisti che sono deboli.
I tendini di questi muscoli più forti (ovvero i raccordi con i quali si attaccano alle ossa), possono andare incontro ad uno stato di sovraccarico funzionale ed infiammarsi.
Si può trattare di gesti sportivi, ma anche di posture mantenute a lungo, come quella tipica dell’impiegato al computer.
I muscoli dell’avambraccio servono per muovere il polso e le dita.
Quando i tendini dell’avambraccio si infiammano, i sintomi dipendono da quale struttura è maggiormente coinvolta.
La sindrome di De Quervain o anche denominata tenosinovite di De Quervain, è la più frequente delle lesioni da sovraccarico che interessano il polso;compare spesso in individui che usano normalmente una presa di forza associata a un’inclinazione ulnare del polso (come nel servizio del tennis). La lesione avviene per un’infiammazione intorno alla guaina tendinea dell’abduttore lungo del pollice e dell’estensore breve del pollice nel primo compartimento dorsale. Per comprendere bene la regione interessata, siamo in quello spazio anatomico compreso fra la base del pollice e la fine del polso.
Ernia cervicale
E’ importante fare una diagnosi differenziale per capire se il dolore al braccio possa derivare da problematiche più alte ,ovvero dalle origini dei nervi che percorrono il braccio partendo dalle cervicali. Parliamo del plesso brachiale (cervicali C5-C6-C7-C8 e prima dorsale T1), quella “centralina” di nervi che danno sensibilità e forza motrice al braccio.
L’ernia cervicale in questo tratto di colonna è un riscontro piuttosto frequente nelle risonanze cervicali, e non sempre deve essere motivo di preoccupazione, dato che si trova spessissimo anche priva di sintomi.
Il dolore all’avambraccio è tipico di quando l’ernia cervicale è in una fase particolarmente acuta e infiammatoria.
Quando il dolore all’avambraccio è causato da un’ernia cervicale, in genere lo si capisce facilmente, in quanto il dolore cambia (aumenta o diminuisce) a seconda dei movimenti del collo e comunque è sempre più presente come dolore notturno o al risveglio mattutino.
In più, è raro che in caso di ernia cervicale ci sia soltanto il dolore all’avambraccio: molto spesso si hanno nevralgie diffuse che partono dal collo, interessano i trapezi, arrivano anche dietro la scapola e percorrono tutto il braccio , avambraccio e mano(formicolio, parestesie,perdita di forza).
Quali accertamenti ed esami possono essere di aiuto
I problemi dell’avambraccio sono spesso facili da diagnosticare, e nella maggior parte dei casi non sono necessari particolari esami di approfondimento. Vediamo quali:
- l’ecografia, esame diagnostico semplice che però ha dei limiti di risoluzione
- la risonanza magnetica è un esame più preciso, ma viene utilizzato solo quando il dolore persiste nonostante le cure, e non ne sia ben chiara la causa (N.B. il dolore in tutte le problematiche dell’avambraccio -mano è un dolore che è piuttosto lungo da far regredire).
Qualora ci fosse il sospetto di un’ernia cervicale, la risonanza magnetica cervicale è invece indispensabile per confermare i sospetti.
Consigli e rimedi per la fase acuta del dolore
Ogni problematica che colpisca il gomito o l’avambraccio, è caratterizzata da una fase acuta che purtroppo dobbiamo affrontare per poi seguire la successiva fase cronica che sarà abbastanza lunga. Questo ci dovrà far capire che ,per non incorrere in queste problematiche, la prevenzione è fondamentale applicando una serie di regole quali l’esercizio fisico e i trattamenti manipolativi osteopatici.
Per affrontare la “fase acuta” si intendono i primi giorni / settimane dall’insorgenza del dolore, momento in cui il dolore è spesso particolarmente forte e limitante.
Sono di aiuto in questa fase:
# 1 Ghiaccio
- Crioterapia: la terapia col freddo è utile nella riduzione del dolore e dell’infiammazione muscolare. Va eseguita 2 o 3 volte al giorno per 15-20 minuti. Il ghiaccio non dev’essere applicato direttamente; al contrario, va inserito in una borsa contenitiva con acqua e applicato interponendo un panno di lana a protezione della pelle.
# 2 massaggio
- Massaggio miofasciale e decontratturante:terapia manuale distrettuale e lungo tutto l’arto superiore per lavorare su tutti tessuti connettivi e le fasce che “impacchettano” i muscoli.
# 3 Impacchi caldi
- aumentano il flusso di sangue e possono velocizzare il recupero delle lesioni tendinee. Non vanno utilizzati in presenza di lesioni vascolari.
# 4 Tutori, bendaggi funzionali, Taping
- sono strumenti che talvolta si rendono utili per la riduzione dei sintomi. Hanno la funzione di ammortizzare gli urti e accompagnare il movimento. Nella pratica sportiva non possono essere molto stretti; al contrario durante il lavoro è possibile serrarli più energicamente facendo attenzione a non compromettere la circolazione.
# 5 Cerotti e pomate anti-infiammatori
Il gomito e l’avambraccio sono zone abbastanza superficiali, quindi la sostanza anti infiammatoria contenuta in cerotti e pomate puo’arrivare con più facilità nell’area dolente.
Ricordiamo che l’area del gomito e’ una zona che fatica a guarire a causa della sua bassa vascolarizzazione, quindi anche le pomate raggiungono con più difficoltà l’area.
# 6 Cure fisioterapiche (laser, tecar ecc..)
Tutte l gli elettromedicali che favoriscono la rigenerazione cellulare ed aiutano l’eliminazione dei cataboliti prodotti dall’infiammazione.
La fase cronica e la prevenzione
Passati nella “fase cronica” sarà fondamentale riequilibrare al massimo :
- la forza tra i muscoli agonisti e quelli antagonisti del braccio (per intenderci prendiamo come esempio un muscolo agonista fa’ la flessione del braccio,il bicipite e il suo antagonista , il tricipite che farà l’estensione)
- portare al meglio l’elasticità muscolare di tutti i muscoli del braccio ,avambraccio , mano , spalla e collo. La via neurologica, fasciale, muscolare dovrà essere completamente libera.
Sarà di buon aiuto sottoporsi a dei trattamenti periodici di osteopatia.
Quindi ricapitolando:
# 1 stretching
- lo stretching può essere statico o dinamico, attivo o passivo. Per l’epicondilite ha un ruolo preventivo ma anche terapeutico nella fase cronica della cura.
# 2 esercizio fisico
- Esercizi mirati motori per il rinforzo: usati sia nella terapia conservativa, sia in quella riabilitativa dopo l’intervento.
# 3 trattamenti manuali di osteopatia
- Osteopatia: trattamenti manuali volti a liberare la via neurologica quindi i nervi che comandano i muscoli del braccio, migliorare le parestesie, formicolii, migliorare la vascolarizzazione e quindi l’irrorazione e l’apporto di sangue ossigenato per eliminare le sostanze di rifiuto e l’infiammazione.
Esercizi specifici per il dolore al gomito e all’avambraccio
Questa fase ha l’obiettivo di rieducare la zona tramite esercizi mirati sulla zona del dolore ma anche esercizi che lavorino su tutto l’arto superiore e sulla globalità del corpo, ovvero l’arto superiore “attaccato” al torace, spalla, collo, cervicale, testa. Questa seconda parte di esercizi sarà descritta in altri miei articoli.
Vediamo nel dettaglio gli esercizi specifici dell’avambraccio-mano.
Con questi esercizi specifici sulla regione avambraccio-mano l’obiettivo sarà quello di:
- rendere più elastiche le strutture che sono maggiormente rigide(muscoli e tendini)
- vascolarizzare, grazie al movimento, tutto il distretto apportando ossigenazione
- rinforzare i tendini ed aiutarli a sostenere maggiormente il carico
Propongo in questo video una serie di esercizi da eseguire quotidianamente , aiuteranno a migliorare lo stato dei muscoli e dei tendini di gomito e avambraccio.
Si tratta di 11 esercizi per i flessori ed estensori dell ‘ avambraccio : si possono eseguire una volta appresi in sequenza e poi concentrarsi maggiormente su quelli più idonei per la patologia presente (estensori per epicondilite e flessori per epitrocleite o tunnel carpale).
Routine di Esercizi
Buon lavoro!
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Ciao, sono Simonetta Alibrandi , Osteopata , Posturologa e personal trainer, responsabile del sito. Scopri chi sono..